第十四条 新生婴儿在出生后90日内参保缴费的，从出生之日起享受医保待遇，出生90日以后参保缴费的，从参保缴费次月起享受医保待遇。
第十五条 我市城乡居民医保可与城镇职工基本医疗保险相互转移接续。
第十六条 参保人员发生的医疗费，按照四川省及我市城镇基本医疗保险和新农合医疗的《药品目录》《诊疗项目目录》和《医疗服务设施项目范围》等规定划分为合规医疗费用和不合规医疗费用，合规医疗费用纳入城乡居民医保基金按规定报销。
第十七条 下列费用城乡居民医保基金不予支付：
（一）不合规医疗费用；
（二）属于城镇职工基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付范围的费用；
（三）重复参加基本医疗保险，已经报销医疗费的；
（四）社会保险法规定不予支付的费用。
第十八条 城乡居民医保待遇包括基本医疗保险待遇、大病保险待遇和补充医疗保险待遇。
基本医疗保险待遇包括门诊待遇和住院待遇。门诊待遇分为普通门诊医疗待遇、特殊疾病门诊医疗待遇、一般诊疗费等；住院医疗待遇分为疾病住院医疗待遇、生育医疗待遇等。
大病保险待遇对参保人在一个统筹年度内个人负担的住院较高额度的合规医疗费用，在基本医疗保险基金报销后个人负担的超过起付线标准的费用累计计算、分段报销、按次结算赔付。
补充医疗保险待遇对参保人员在一个统筹年度内发生的大额住院合规医疗费用，在扣除基本医疗保险和大病保险报销额后，累计计算，按比例报销。
第十九条 参保人员在市内二级及以下定点医疗机构和市妇幼保健院发生的普通门诊医疗费用，报销比例为70%，一个统筹年度报销限额按下列规定执行：
（一）按一档缴费的100元；
（二）按二档缴费的300元；
（三）参保人员中的城乡低保对象、特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低收入家庭成员中60周岁以上老年人和未成年人、残疾人等，报销限额为：按第一档缴费的300元，按第二档缴费的500元。
第二十条 参保人员患特殊疾病需长期在门诊治疗发生的费用纳入城乡居民医保基金支付范围，标准为：
（一）一类门诊特殊疾病（重大疾病）。
参保人员在备案定点医疗机构发生的门诊医疗费用根据缴费档次和就诊医院等级按住院医疗待遇报销；
（二）二类门诊特殊疾病（慢性病）。
1．按第一档缴费的，报销比例为70%，一个统筹年度报销限额为500元；
2．按第二档缴费的，报销比例为70%，一个统筹年度报销限额为800元。
第二十一条 参保人员在配备使用国家基本药物目录内药物的政府举办的乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）发生的一般诊疗费，基金支付确定为每人次10元；在定点村卫生室发生的一般诊疗费，基金支付确定为每人次5元。
第二十二条 住院医疗待遇，设立起付线标准、报销比例和年度最高支付限额。起付线标准以下的医疗费由个人承担，起付线标准以上的医疗费由城乡居民医保基金和个人按比例分担，最高支付限额以上和个人承担的合规医疗费用由大病保险和补充医疗保险按规定报销。
参保人员在定点医疗机构住院发生的合规医疗费（含门诊急救、抢救费用和符合规定的日间手术费用），扣减起付标准后按对应的缴费档次和医院等级确定报销比例。
（一）起付线标准。
1．住院医疗起付线标准：基层医疗机构100元，未定级医疗机构400元，二级医疗机构600元（其中县级医疗机构400元），三级医疗机构800元。市外正常转诊、转院的起付标准为1000元，市外非正常转诊、转院，急症住院的不分医疗机构级别起付标准为1200元；
2．参保人员中的特困人员、重度残疾人不设起付线；
3．参保人员在备案医疗机构发生的恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、器官移植、尿毒症、精神病（限病种）、血友病及地中海贫血等重症疾病治疗，以及限学生儿童的脑瘫、先天性心脏病、自闭症、精神发育迟滞等疾病住院治疗，不设起付线。
（二）起付线标准以上住院费用报销比例。
1．按第一档缴费的，住院医疗费报销比例为：基层医疗机构95％，未定级医疗机构80%，二级医疗机构75％（其中，县级医疗机构80%），三级医疗机构63%；
2．按第二档缴费的，住院医疗费报销比例为：基层医疗机构95％，未定级医疗机构85%，二级医疗机构80％（其中，县级医疗机构85%），三级医疗机构70％；
3．参保人员异地住院（含转诊、转院）报销比例适当降低。
（三）医疗保险基（资）金年度最高支付限额。
一个统筹年度内，城乡居民医疗保险（含基本医疗保险、大病保险、补充保险）最高报销限额（封顶线）为40万元。
第二十三条 参保人员在基本医疗保险待遇期内，符合人口与计划生育政策规定，在定点医疗机构因分娩发生的符合规定的住院医疗费用实行医疗费用总额控制、定额补贴的方式报销，其中计划生育手术费用不予报销。
第二十四条 参保人员医疗保险待遇标准及相关参数（如：起付线、报销比例、年度最高支付限额等）实行动态调整，根据城乡居民人均可支配收入情况及医保基金收支结余情况，由市人力资源社会保障局会同市财政局提出待调整建议，经市政府审定后公布实施。
第二十五条 城乡居民医疗保险定点医疗机构实行协议管理，完善监督管理办法，推进医保智能审核和监控，加强对医疗机构医疗服务监管。
第二十六条 定点医疗机构应认真执行有关政策规定，严格把握入院、出院标准，自觉规范医疗服务行为，做到因病施治、合理诊疗、合理用药、合理检查、合理收费、优质服务。
第二十七条 逐步推进分级诊疗制度建设，严格执行已建立的分级诊疗和逐级转诊制度。
第二十八条 全面实行城乡居民医保基金预算管理，积极推行以按病种为主，按人头、床日、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式，积极探索按疾病诊断相关分组（DRGS）付费，控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员医疗费用负担。
第二十九条 参保人员应持社会保障卡或医疗保险证就医。定点医疗机构应当对参保人员的就医证件进行核验。
第三十条 任何组织或个人对有关违反城乡居民医保管理规定的违法行为，有权举报。社会保险行政部门对举报应及时调查，按规定处理，并为举报人保密。
第三十一条 参保人员、定点医疗机构对医疗保险经办机构及社会保险行政部门处理决定不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。
第三十二条 对于新农合历年结转的家庭账户余额，引导农村居民通过支付门诊费用中的自付部分逐步消化。
第三十三条 市人力资源社会保障局单独或会同有关部门根据本办法制定实施细则和相关配套办法。
第三十四条 本办法自2018年1月1日起施行，有效期5年，原我市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗规定与本办法不一致的，以本办法为准。
