恩施州人民政府关于印发

《恩施土家族苗族自治州城乡基本医疗保险实施办法》的通知

恩施州政规〔2017〕4号

各县市人民政府，州政府各部门：

《恩施土家族苗族自治州城乡基本医疗保险实施办法》已经州八届人民政府第10次会议审议，现予印发，请认真遵照执行。

恩施自治州人民政府

2017年8月12日

恩施土家族苗族自治州城乡基本医疗保险实施办法

第一章  总则

第一条  为建立统一的城乡基本医疗保险制度，确保城乡居民公平享有基本医疗保险权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《省人民政府关于印发整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案的通知》（鄂政发〔2016〕20号）、《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（鄂政发〔2017〕9号）规定，结合我州实际，制定本实施办法（以下简称办法）。

第二条  本办法所称城乡基本医疗保险，是指由政府主导，用人单位、职工及城乡居民依法参保，政府、集体和个人多方筹资，以保障基本医疗为主的社会医疗保险。

第三条  城乡基本医疗保险实行州级统筹，州、县市两级经办，坚持以下原则：

（一）全覆盖、保基本、多层次、可持续原则；

（二）筹资互助共济、费用共同分担原则；

（三）基金以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余原则。

第四条  州人民政府负责制定全州城乡基本医疗保险政策并组织实施。

县（市）人民政府负责组织做好本区域内城乡基本医疗保险参保登记、扩面征缴、政策落实、基本服务和运行保障等工作。

乡镇（街道）、村（居）委会负责本辖区城乡基本医疗保险政策宣传、参保组织等服务工作。

人社部门负责辖区内城乡基本医疗保险的综合管理和经办服务工作。发改、机构编制、财政、卫生计生、教育、民政、残联、扶贫、公安、地税、经信、物价、食药监、审计、保监等部门按照各自职责，配合做好城乡基本医疗保险工作。

第五条  人社部门会同卫生计生部门组建城乡基本医疗保险评鉴专家委员会，负责对医疗保险管理中涉及医疗技术服务方面的争议进行评判和调解，负责治疗性医院制剂纳入医疗保险目录的准入评审。

第二章  保障层次及覆盖范围

第六条  城乡基本医疗保险包括城镇职工医疗保险和城乡居民基本医疗保险两种类型五个保障层次。第一层次为城乡居民基本医疗保险；第二层次为城镇职工基本医疗保险；第三层次为城镇职工住院医疗保险（享受城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险统筹基金支付待遇）；第四层次为城镇职工基本医疗保险+大额医疗保险；第五层次为城镇职工基本医疗保险+大额医疗保险+补充医疗保险。

第七条  恩施州辖区内所有用人单位及其职工和退休（职）人员都应当按城乡基本医疗保险第四层次参保，也可以自愿选择按城乡基本医疗保险第五层次参保。经人社部门认定的困难企业可按城乡基本医疗保险第三层次参保。

城乡居民可以个人身份在城镇职工医疗保险各保障层次中选择参保，由个人按照规定缴纳医疗保险费。以个人身份参加城镇职工医疗保险的，首次参保年龄不得超过法定退休年龄，在一个自然年度内不得变换参保层次。

除国家规定应当参加城镇职工医疗保险外的其他城乡居民均纳入城乡基本医疗保险第一层次覆盖范围。

第八条  城乡居民不能同时参加城镇职工医疗保险和城乡居民基本医疗保险，不能重复享受城镇职工医疗保险和城乡居民基本医疗保险待遇。

第三章  参保登记

第九条  恩施州辖区内所有用人单位应按照《湖北省关于社会保险工作若干事项的规定》（省政府令第231号）到辖区内的社会保险经办机构办理社会保险参保登记。用人单位办理社会保险登记时应如实申报职工人数和工资基数。参保单位合并、分立、被兼并，由承接单位继续为其职工和退休（职）人员办理参保登记和社会保险费申报手续。

第十条  城乡居民以个人身份参加职工医疗保险的，自行到社会保险经办机构办理参保登记。

第十一条  城乡居民参加城乡居民基本医疗保险原则上应持户口簿或有效身份证件到所在村（居）民委员会、乡镇人社服务中心办理参保登记和缴费手续。在校学生、在园（所）幼儿可以学校（园、所）为单位集中参保登记缴费。各县市人民政府要制定有效措施，避免学生既以家庭为单位又以学校为单位重复参保。

城乡居民医疗保险原则上以家庭为单位参保，按年度缴费，缴费信息记录到个人。集中登记缴费时限原则上为每年9月1日至12月31日，缴费截止时间最迟不超过次年2月底。城乡居民参保缴费后，享受缴费所属年度1月1日至12月31日相应的城乡居民医疗保险待遇。

新生儿父母任意一方参加本州城乡居民基本医疗保险或城镇职工医疗保险并按规定缴费的，新生儿可在其父母任意一方参保地办理参保登记手续，免缴当年参保费用，自出生之日起享受当年城乡居民基本医疗保险待遇，次年应以新生儿本人身份参保缴费。

第四章  医疗保险关系管理

第十二条  实行职工基本医疗保险最低缴费年限制度。

个人达到法定退休年龄时，职工基本医疗保险累计缴费年限男满30年、女满25年（医疗保险制度实施前的连续工龄视同缴费年限），且实际缴费年限满10年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇；但需继续缴纳大额医疗保险费，可选择继续缴纳补充医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。

个人达到法定退休年龄时，职工基本医疗保险累计缴费年限和实际缴费年限未达到规定缴费年限的，可以上年度全州在岗职工平均工资为缴费基数，按其退休时的缴费比例和欠缴年限一次性缴纳基本医疗保险费后，享受退休人员基本医疗保险待遇（因用人单位原因未达到规定缴费年限的，应缴费用由单位承担；因本人原因未达到规定缴费年限的，应缴费用由本人承担）。选择按年缴费至规定缴费年限的，缴费年限届满后享受退休人员基本医疗保险待遇。

第十三条  军队转业、复员退伍到地方的人员，在相应安置机构办理安置手续后按规定接续医疗保险关系，军龄视为缴费年限，从缴费之日起享受医疗保险待遇。

第十四条  流动就业人员的医疗保险关系按国家规定转移接续。在本州内转移的，实际缴费年限和视同缴费年限互认，州外转入本州参保的，其在州外的参保年限均计算为视同缴费年限，从本州转出州外的，由参保地经办机构出具参保年限证明并同时支取或转移医疗保险个人账户资金余额。

第十五条  参保人员年度内因就业随用人单位统一缴费由城乡居民医疗保险转为职工医疗保险的，其城乡居民医疗保险关系封存，享受职工医疗保险待遇；参保人员个人缴费由城乡居民医疗保险转为职工医疗保险的，三个月内享受城乡居民医疗保险待遇，从第四个月起，其城乡居民医疗保险关系封存，享受职工医疗保险待遇；参保人员职工医疗保险中断，其居民医疗保险所缴费用所属期限仍未截止的，可重新恢复其城乡居民医疗保险关系，享受城乡居民医疗保险待遇；参保人员领取失业金期间，由公共就业服务机构为其缴费参加职工医疗保险并享受职工医疗保险待遇；领取失业金期满仍未实现再就业的，可以个人身份参加职工医疗保险。

第十六条  城乡居民以个人身份参加职工医疗保险中断缴费六个月后重新参加城镇职工医疗保险，设置三个月待遇等待期，从第四个月起享受城镇职工医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇。

第五章  基金筹集与管理

第十七条  城镇职工基本医疗保险费由用人单位按在职职工上年度工资总额的8%缴纳，个人按本人上年度工资总额的2%缴纳，退休人员达到规定缴费年限后不再缴纳基本医疗保险费。城镇职工大额医疗保险费由用人单位按在职职工工资总额与退休人员养老金之和的1%缴纳。城镇职工补充医疗保险费由用人单位按在职职工工资总额与退休人员养老金之和的2.5%缴纳。退休人员的大额医疗保险费和补充医疗保险费可以由用人单位按职工退休时的缴费标准每年递增10%一次性趸交10年。经认定的困难企业可按职工工资总额的7.5%缴纳住院医疗保险费。

职工(退休退职人员）本人工资（养老金）低于上年度全州在岗职工平均工资60%的，按上年度全州在岗职工平均工资的60%确定缴费基数；职工本人工资（养老金）超过上年度全州在岗职工平均工资300%的，按照300%确定缴费基数。

第十八条  城乡居民以个人身份参加职工医疗保险的，以上年度全州在岗职工平均工资的60%为缴费基数，由个人选择参保层次缴费。以个人身份参加职工医疗保险达到法定退休年龄和规定的缴费年限后不再缴纳城镇职工基本医疗保险费，但应当以上年度全州在岗职工平均工资的60%为基数，继续缴纳城镇职工大额医疗保险费，自愿选择缴纳城镇职工补充医疗保险费。

第十九条  城镇职工医疗保险费实行按月申报缴纳。用人单位在规定时间内申报缴纳医疗保险费的，其职工享受缴费期间的医疗保险待遇。因用人单位原因欠缴医疗保险费且未按规定办理缓缴审批手续的，欠费期间职工发生的应由统筹基金支付的医疗费用由用人单位承担。用人单位补齐欠费后由医疗保险基金支付新发生的医疗费用。

第二十条  党政群机关和财政拨款事业单位的在职职工由同级财政按单位缴费基数配套8%的基本医疗保险费、1%的大额医疗保险费、2.5%的补充医疗保险费，其退休（职）人员由同级财政按单位缴费基数配套1%的大额医疗保险费、2.5%的补充医疗保险费。

第二十一条  原国有企业关闭、破产、改制前的退休（职）人员按政策纳入第二层次城镇职工基本医疗保险。原已一次性趸交参加第二、三、四、五层次城乡基本医疗保险的改制企业退休人员，继续按对应参保层次享受城乡基本医疗保险待遇。国有企业改制、关闭、破产时，应由企业为其退休人员以全州城镇职工医疗保险退休（职）人员上年度人均医疗费标准，一次性缴足10年的基本医疗保险费和大额医疗保险费，具体缴费标准和待遇保障水平由州人社、州财政部门测算后公布，资金不足的，由同级财政解决。

第二十二条  城乡居民医疗保险基金按照个人缴费与政府补贴相结合的方式筹集。城乡居民医保财政补助资金由各级人民政府按规定分担，各级人民政府应将城乡居民医保补助资金纳入年度预算，并及时足额拨付到位。

城乡居民医疗保险个人缴费标准根据国家、省规定和本州实际，由州人社、州财政部门确定。

第二十三条  城镇职工医疗保险费和城乡居民医疗保险个人缴费由地税部门负责征收。各级人民政府及有关部门要认真做好城乡基本医疗保险扩面征缴工作，避免重复参保，确保应保尽保。

第二十四条  原已认定的城镇低收入家庭60岁以上老人参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分个人承担100元，余下部分由县市财政资助；国有集体改制企业2010年底以前达到退休年龄并办理医疗保险清算的解除劳动关系人员参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分由个人承担20元，余下部分由县市财政资助。

城乡低保对象、城乡特困供养人员、享受待遇的优抚对象由民政部门全额资助参保，资金渠道按资助对象类别分别列支。未纳入城乡低保的丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者、经认定的计划生育特困家庭夫妻及其伤残子女参加城乡居民医疗保险所需个人缴费资金，由县市财政根据资金筹集渠道予以全额资助，相关职能部门负责落实。

同一人员同时符合多项资助缴费政策的，按就高不就低原则予以资助，不得重复资助。

第二十五条  鼓励有条件的乡镇（街办）、村（社区）或其他社会经济组织对其他困难城乡居民参加医疗保险给予扶持或资助；鼓励有条件的用人单位对职工供养的直系亲属参加城乡居民医疗保险给予缴费补助。

第二十六条  城乡医疗保险基金纳入财政专户管理，严格执行“收支两条线”管理规定，专款专用，各险种基金之间不得相互挤占挪用。

第二十七条  加强城乡医疗保险基金预决算管理。州本级及各县市编制的医疗保险基金预决算方案经同级人社部门审核、财政部门复核后，报同级人大常委会批准后由医疗保险经办机构和定点医药机构执行。

第二十八条  建立州级城乡医疗保险风险调剂金。州级城乡医疗保险风险调剂金由各县市按上年度医疗保险统筹基金收入决算数的2%上解到州级医疗保险风险调剂金财政专户，总额达到全州上年度基金收入决算数的10%后不再提取。具体管理办法由州人社、州财政部门另行制定。

第二十九条  建立基金运行分析和风险预警制度，科学制定基金运行监测指标，加强医疗保险基金使用绩效评估，及时发现基金运行中的突出问题和存在的风险。

第六章  医疗保险待遇

第三十条  城镇职工医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，实行统筹基金和个人账户相结合。

第三十一条  城镇职工医疗保险个人账户由下列资金构成：

（一）城镇职工基本医疗保险基金按规定划入部分；

（二）补充医疗保险基金按规定划入的部分；

（三）个人账户的利息收入。

个人账户主要用于门诊刷卡购药和住院医疗费用个人自负（费）部分。个人账户本金和利息为参保人员个人所有，可以结转使用和依法继承。长期异地居住的参保人员，其个人账户余额按年支付给本人。

第三十二条  城镇职工医疗保险个人账户配置：

在职职工按本人缴费基数的3.2%配置基本医疗保险个人账户，正常缴费单位的退休（职）人员按本人养老金的3.8%配置基本医疗保险个人账户；参加补充医疗保险的，按本人缴费基数的1.5%配置补充医疗保险个人账户。个人缴费基数超出全州上年度在岗职工平均工资以上部分，分别按超出部分的5%配置基本医疗保险个人账户、1.75%配置补充医疗保险个人账户。原国有企业改制、关闭、破产时一次性趸缴医疗保险费的退休（职）人员，以全州企业退休人员平均养老金为基数按3.8%配置基本医疗保险个人账户。

第三十三条  城镇职工基本医疗保险住院医疗待遇：

（一）城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额为20万元。参保人员超过年度最高支付限额以上的住院医疗费用，基本医疗保险统筹基金不再支付，由大额医疗保险基金按规定支付。

（二）城镇职工基本医疗保险参保人员住院起付标准：州级三级医院1000元、二级医院（含专科医院）500元，县市级三级医院800元、二级医院500元、一级医院300元（含专科医院）。按分级诊疗制度正常向上转诊的，只计算起付标准差额部分，向下转诊的不再计起付标准。参加城镇职工基本医疗保险的重度精神病患者和重度残疾人在一、二级医院住院不计算起付标准。

（三）参保在职职工按分级诊疗制度在州内住院符合报销政策的费用扣除起付标准后，县市一级医院（含专科医院）报销90%、二级医院报销85%、三级医院报销85%，州级二级医院（含专科医院）报销85%、三级医院报销80%；退休（职）人员报销比例在上述基础上相应提高2个百分点。参保人员未经批准从县市直接到州级医疗机构住院的，报销比例在上述基础上相应降低8个百分点。

（四）参保人员经批准到统筹区外转诊定点医疗机构住院治疗的，按州内相应级别定点医疗机构住院费用报销比例降低8个百分点报销。参保人员未经批准到统筹区外转诊定点医疗机构住院治疗的，住院医疗费用报销比例在上述标准基础上再降低10个百分点。

（五）单位成建制在异地工作或经组织批准异地安置的参保人员在其工作地或安置地医保定点医疗机构住院费用按州内同级别定点医疗机构规定的报销比例报销。参保人员因公外出因急诊在异地住院医疗费用按州内同级别定点医疗机构规定的标准报销。经医疗保险经办机构登记的长期异地居住的其他参保人员，在其登记的异地医保定点医疗机构住院的医疗费用视同转外就诊报销。参保人员休假、探亲、外出务工期间，在异地医保定点医疗机构住院治疗的，按州内相应级别定点医疗机构住院费用报销比例降低8个百分点报销。

参保人员在异地住院就医应于入院后7个工作日内报参保地医疗保险经办机构备案。未按规定报备的，报销比例在上述标准基础上再降低10个百分点。

第三十四条  城镇职工大额医疗保险住院医疗待遇：

（一）城镇职工大额医疗保险住院起付标准与基本医疗保险一致，同一次住院不重复计算起付标准。

（二）2017年起，大额医疗保险参保第一年政策内住院医疗费用报销比例调整为80%，报销封顶限额调整为30万元。以后每参保1年，大额医疗保险报销比例提高2个百分点，至90%封顶；报销封顶限额提高1万元，至50万元封顶。

（三）2017年前的大额医疗保险缴费年限累计计算。

（四）参保人员未经批准从县市直接到州级医疗机构住院的，报销比例在上述基础上相应降低5个百分点；参保人员未经批准到统筹区外转诊定点医疗机构住院治疗的，大额医疗险住院医疗费用报销比例按当年标准降低10个百分点。参保人员在异地其他医保定点医疗机构住院就医未按规定报备的，大额医疗保险住院医疗费用报销比例降低10个百分点。

第三十五条  城镇职工补充医疗保险参保人员住院经基本医疗保险、大额医疗保险报销后的政策范围内的自负医疗费用按70%报销（不含未经批准从县市直接到州级医疗机构住院、未经批准到统筹区外转诊定点医疗机构住院治疗或在异地其他医保定点医疗机构住院就医未按规定报备基本医疗保险和大额医疗保险降低的报销金额）。

第三十六条  城乡居民医疗保险基金筹资总额的70%用于支付参保居民的住院医疗费和日间手术费等费用，30%用于支付参保居民特殊慢性病门诊医疗费、重大疾病门诊医疗费、普通门诊医疗费、门诊一般诊疗费等费用，具体报销管理办法由州人社、州财政部门另行制定。城乡居民医疗保险门诊费用实行个人账户管理的，参保居民的家庭医生签约服务费用可以从个人账户中支付，每人每年最高支付限额为50元。

第三十七条  城乡居民基本医疗保险住院医疗待遇：

（一）城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额暂定为12万元。城乡居民意外伤害单次住院报销限额为10000元。

（二）城乡居民基本医疗保险参保人员在统筹区内住院起付标准：州级三级医院1000元、二级医院（含专科医院）500元，县市级三级医院800元、二级医院500元、一级医院300元（含专科医院）。按分级诊疗制度正常向上转诊的，只计算起付标准差额部分，向下转诊的不再计算起付标准。参加城乡居民医疗保险的城乡低保对象、享受待遇的优抚对象、重度残疾人、重度精神病患者、农村五保供养人员、孤儿在州内一级和二级医院住院的，不计算起付标准。城乡居民基本医疗保险参保人员经批准转省级医保定点医疗机构住院起付标准为1500元。城乡居民基本医疗保险参保人员未经批准到省级医保定点医疗机构住院起付标准为2000元。城乡居民基本医疗保险参保人员到州外省内市级及以下医保定点医疗机构住院起付标准在州内同级别医疗机构起付标准上增加500元。城乡居民基本医疗保险参保人员到省外医保定点医疗机构住院起付标准在州内同级别医疗机构起付标准上增加2000元。

（三）参保居民在县市内一级及以下（含专科）、二级、三级定点医疗机构住院治疗的，符合报销范围的住院费用报销比例分别为85%、70%、65%，在州级二级（含专科）、三级定点医疗机构住院治疗的，符合报销范围的住院费用报销比例分别为60%、55%。参保人员未经批准从县市直接到州级医疗机构住院的，报销比例在上述基础上相应降低8个百分点。

（四）参保居民经批准转州外省内定点医疗机构住院治疗的，报销比例在州内相应级别定点医疗机构的基础上降低12个百分点。参保居民未经批准转州外省内定点医疗机构住院治疗的，报销比例在州内相应级别定点医疗机构的基础上降低20个百分点。

（五）参保居民在省外医疗保险定点医疗机构住院治疗的，报销比例在州内相应级别定点医疗机构的基础上降低30个百分点。

第三十八条  女性参保职工符合政策生育住院分娩期间发生的符合规定的医疗费用，未建立生育保险制度的，纳入城镇职工医疗保险基金报销；已建立生育保险制度的，按生育保险的规定报销。女性参保居民符合政策生育住院分娩期间发生的符合规定的医疗费用扣除国家专项补贴后纳入城乡居民医疗保险基金支付范围。

正常分娩住院医疗费用实行定额结算；有严重并发症或合并症的，按疾病纳入报销。免费基本生育服务费用报销管理办法由人社、卫生计生、财政部门另行制定。

第三十九条  参保人员符合条件再生育取出宫内节育器或施行输卵（精）管复通手术发生的医疗费用扣除卫生计生部门专项资金报销部分后的余额纳入基本医疗保险统筹基金按规定报销，不扣除起付线。

第四十条  建立城乡医疗保险特殊慢性疾病门诊费用报销制度。参保人员患严重慢性疾病，经医疗保险经办机构组织审核评定，达到规定病种诊断标准的，其特殊慢性疾病门诊费用纳入统筹基金按规定报销，报销金额计入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。特殊慢性疾病病种、报销比例、年度报销限额由人社部门另行制定。

第四十一条  建立重特大疾病单病种定（限）额报销制度。参保人员患国家、省重特大疾病医疗保障工作试点的病种以及原城镇医疗保险规定的门诊重症病种的，纳入重特大疾病单病种定（限）额报销管理，具体办法由人社部门另行制定。

第四十二条  参保人员在异地就医发生的符合报销范围的医疗费用应在次年3月底前到经办机构报销，逾期不予受理。

第四十三条  对国家给予专项资金保障的疾病，专项资金补助额度内的医疗费用不予报销，个人合规自负医疗费用按规定纳入城乡基本医疗保险基金报销。

第四十四条  特困供养人员、低保对象、享受国家抚恤和生活补助待遇的优抚对象发生的医疗费用按城乡基本医疗保险政策、大病医疗保险政策报销后，符合享受城乡医疗救助条件的，由民政等部门或慈善组织按规定给予医疗救助。

第四十五条  扶贫部门确认的精准扶贫对象中除民政兜底脱贫对象外的参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中，经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险报销后的个人负担合规医疗费用，设定救助起付线5000元，起付线以上合规自负费用由基本医疗保险基金按照50%的比例进行救助，基本医疗保险个人年度救助金额不封顶。

第四十六条  完善职工大额医疗费用保障机制。每年从当期职工医疗保险统筹基金中安排10%左右的资金用于对参保职工发生大额医疗费用的个人合规自负费用（不含未经批准从县市直接到州级医疗机构住院、未经批准转统筹区外定点医疗机构住院或在异地住院就医未按规定报备基本医疗保险和大额医疗保险降低的报销金额）进行补偿，具体补偿办法由州人社、州财政部门另行制定。

第四十七条  建立城乡居民大病保险制度。参保居民在县市内医疗保险定点医疗机构住院以及经批准转省、州医疗保险定点医疗机构住院的医疗费用经基本医疗保险报销后的合规自负部分纳入大病保险报销范围。参保居民在省、州内非正常转诊及到省外医疗机构住院的医疗费用经基本医疗保险报销后的合规自负部分按60%纳入大病保险报销范围。大病保险决算时间与基本医疗保险同步。