第七章 药品目录、诊疗项目、服务设施范围
第四十八条 城乡基本医疗保险严格执行湖北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录。严格执行国家基本药物制度，对纳入国家基本药物目录的药品按甲类药品报销。民族医药制剂按国家、省有关规定执行。
第四十九条 参保人员因下列原因发生的医药费用，个人需自付一定比例，具体为：
（一）参保人员住院期间使用乙类药品的费用，个人先自付10%后再按规定比例报销；
（二）参保人员住院期间使用《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（现行版）》中的乙类项目由参保人员先自付一定比例后再按规定比例报销，其中：医技诊疗类项目中的乙类项目个人先自付10%；临床诊疗类项目和中医及民族医诊疗项目中的乙类项目个人先自付10%；综合医疗服务、医技诊疗、临床诊疗、中医及民族医诊疗项目的甲、乙类项目中，使用目录内一次性基本医用消耗材料以及国产目录内人工器官、体内植入材料按乙类项目个人先自付10%，使用目录内一次性高值医用消耗材料以及进口目录内人工器官、体内植入材料按乙类项目个人先自付30%。城乡居民单次住院使用目录内一次性医用消耗材料、目录内人工器官、体内植入材料费用总额5万元以内部分按上述比例报销，超过5万元部分基本医疗保险和大病保险均不予报销。
（三）参保人员床位费按不高于各级别定点医疗机构普通床位费两人间的标准据实纳入报销范围（重症监护病房除外），超过部分由参保患者自付。转外或异地就医参照本州同级别医疗机构床位费报销标准执行。
第五十条 参保人员因下列原因发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付：
（一）《湖北省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录（现行版）》《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（现行版）》中的丙类项目；
（二）未列入《湖北省城镇职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录（现行版）》和《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（现行版）》的项目。
（三）其他医疗费用：
1.应当从工伤保险基金中支付的；
2.应当由第三人负担的；
3.应当由公共卫生负担的；
4.在境外就医的。
（四）在非医疗保险定点医疗机构就诊发生的医疗费用。
第八章 就医管理
第五十一条 参保人员需持医（社）保卡按规定程序到定点医药机构（含定点转诊医疗机构）就医。定点医药机构凭参保人员医（社）保卡办理就医登记和医药费用结算，但不得扣押参保人员的医（社）保卡。参保人员不得将自己的医（社）保卡借给他人就诊或者冒用他人的医（社）保卡就诊。参保人员在定点医药机构就医只需交纳应由个人负担的医药费用，属医疗保险基金支付的费用，由定点医药机构垫付后与医疗保险经办机构结算。
第五十二条 严格执行分级诊疗制度，推动建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医秩序。县市参保人员应选择县市范围内医疗机构首诊，县市内医疗机构因条件限制不能诊治的疾病按程序转州级医疗机构诊治。州级医疗机构因条件限制不能诊治的疾病按程序审批后须转往统筹区外指定转诊医疗机构就诊。参保人员在三级医院就诊病情稳定后应及时转到基层医疗机构康复治疗。实行单病种结算的病种且收费标准不高于二级医疗机构收费标准的，不受分级诊疗制度的限制。
第五十三条 加强参保人员异地就医管理。异地居住参保人员应在参保地医疗保险经办机构登记备案。异地居住参保人员因病住院，以及参保人员因公外出或外出务工、探亲期间因急诊住院应在1周内（节假日顺延）向参保地医疗保险经办机构报告。参保人员在异地就医发生的医药费用在规定的异地就医结算定点机构应直接结算，在未开通直接结算的就医地发生的医疗费用先由个人垫付，出院后凭医药费用收费发票、费用明细清单、病情诊断证明、医疗机构级别及医疗保险定点资质证明、长期医嘱、临时医嘱和出院记录等资料到医疗保险经办机构报销。
第九章 定点医药机构管理
第五十四条 实行城乡基本医疗保险定点医药机构协议管理。各级医疗保险经办机构根据定点医药机构协议管理的相关规定，按照合理布局、方便就医、兼顾需要、公平竞争原则，确定协议医药机构，与各定点医药机构就有关服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法和方式签订基本医疗保险服务协议，明确双方的权利和义务，加强协议管理，建立健全医疗保险定点医药机构考核评价机制和准入退出机制。各级医疗保险经办机构与定点医药机构签订的基本医疗保险服务协议应报人社行政部门备案。
第五十五条 定点医药机构应严格执行医疗保险药品、诊疗项目、服务设施目录和国家基药制度。
第五十六条 定点医疗机构应严格按卫生计生部门核准的疾病病种分级诊疗目录接诊参保患者（特殊病种、急、危、重症患者除外），严格执行双向转诊制度，认真核对参保患者的转诊手续。
第五十七条 坚持因病施治，合理检查，合理治疗。严格执行物价部门的收费标准和价格，切实为参保人员提供安全有效、低成本的服务。严格按照卫生部门规定的诊疗技术规范进行诊治，严禁滥开药、滥开套餐检查、滥用大型设备检查、开大处方及随意放宽入、出院标准。
第五十八条 定点医疗机构应为患者提供医疗费用一日清单。定点医疗机构使用目录外药品和检查治疗项目，须经患者本人或其家属签字同意。凡未经患者本人或其家属签字认可的费用，患者有权拒绝支付。
第五十九条 实行定点医疗机构保底报销制度。 严格控制参保患者年度住院医疗总费用中自费项目所占比例，缩小政策范围内住院费用报销比例与实际报销比例的差距，参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用的综合报销比例（不含补充医疗保险报销额）低于保底报销比例的部分由相应医疗机构承担。其中，县市一级医疗机构职工医疗保险保底报销74%、城乡居民医疗保险保底报销69%；县市二级医疗机构（含专科医疗机构）职工医疗保险保底报销70%、城乡居民医疗保险保底报销58%；县市三级医疗机构职工医疗保险保底报销68%、城乡居民医疗保险保底报销52%；州级二级医疗机构（含专科医疗机构）职工医疗保险保底报销72%、城乡居民医疗保险保底报销50%；州级三级医疗机构职工医疗保险保底报销62%、城乡居民医疗保险保底报销43%。参保人员未经批准从县市直接到州级医疗机构住院的，不享受保底报销政策。
定点医疗机构不得因实行保底报销将参保人员住院期间使用的药品及诊疗项目转到门诊结算或要求参保人员到院外购买。
第六十条 大力推进医疗保险信息化建设。建设全州统一的城乡基本医疗保险信息系统，支持全州医保业务经办、公共服务、基金监管、宏观决策。加强城乡基本医疗保险异地转移、异地就医、医疗服务智能监控信息系统建设。完善医疗保险管理信息系统和医院管理信息系统并做好系统对接，实现数据共享和实时传输，实施对定点医疗机构的智能审核和实时监控，为参保群众提供基本医保、大病保险即时结算“一站式”服务。
第六十一条 建立医疗保险定点医疗机构及从业医务人员信息库，完整记载定点医疗机构及医务人员遵守医疗保险管理规章的信用记录，将医疗保险监管从医疗机构延伸至医务人员。全面实行定点医药机构分级管理，促进定点医疗机构及医务人员改进医德医风，规范诊疗行为。
第六十二条 各级人社部门按照相关法律法规规定加强对定点医药机构和医疗保险经办机构执行服务协议的监督管理。
第六十三条 将城乡基本医疗保险定点公立医疗机构落实城乡基本医疗保险政策情况纳入医院领导班子任期目标考核内容。
第十章 医疗费用审核和结算
第六十四条 医疗保险经办机构要加强对参保人员申报的医疗费用以及定点医药机构申报结算的医药费用的审核，对不符合医疗保险规定和违反诊疗规范的医药费用予以扣减。
第六十五条 加强对存在第三方责任嫌疑的医疗费用的调查核实工作。由医疗保险经办机构委托具有资质的商业保险公司承办意外伤害等医疗费用的查勘理赔服务。具体办法另行制定。
第六十六条 加强参保人员异地就医费用的核查，防范虚报冒领和欺诈行为。
第六十七条 落实城乡医疗保险参保人员异地就医直接结算制度。参保患者跨省异地就医直接结算按国家有关规定执行。参保患者转州外省内开通异地就医结算的定点医疗机构就诊医疗费用实行直接结算。参保患者在州内跨县市就医实行即时结算。
第六十八条 深化医疗保险支付方式改革。坚持“总额预算、过程管理、超支分担、结余留用”的原则，建立健全医疗保险经办机构与医疗机构谈判协商机制和风险分担机制，促进医疗机构主动控制医疗费用。对定点医疗机构全面实行按病种付费、按人头付费等复合型付费方式，探索开展按疾病诊断相关组付费和对慢性病患者按人头打包付费，发挥医疗保险支付方式在规范、引导、激励、约束医疗机构和医务人员提供医疗服务行为方面的积极作用，推进医疗、医疗保险、医药的“三医联动”。各级医疗保险经办机构要在全州统一确定的病种范围内，结合定点医疗机构服务能力确定医疗机构按病种付费的病种，并逐步扩大病种数量。具体病种和管理办法由州人社、州卫生计生、州财政部门另行制定。
第六十九条 加强医疗保险支付标准控制管理。州人社部门会同州卫生计生、州物价部门根据不同医疗机构的级别、类型制定例均住院医疗费用、日均住院费用、药占比、耗材占比及部分病种住院医疗费用和年度人头医疗费用的控制性标准，并根据物价收费政策的调整和经济社会发展水平实行动态调整。对目录中的昂贵药品、人工器官、体内植入材料实行医保限价管理。参保患者转外就医或在异地就医发生的限价项目范围内的费用，参照州内同级别医疗机构的限价标准报销。医疗保险经办机构在控制性标准基础上通过与定点医疗机构谈判确定具体的医疗费用结算办法、结算标准和限价标准。
第七十条 各级医疗保险经办机构应根据基本医疗保险服务协议、当年度医疗保险基金筹集使用和定点医疗机构分级管理考核情况，拟定城乡医疗保险年度结算方案，经主管部门审定报同级人民政府批准后实施。
第七十一条 建立定点医疗机构医疗费用控制情况定期公示制度，由医疗保险经办机构定期公示定点医疗机构例均住院费用、平均床日费用、药占比、检查费用占比、材料费用占比、参保患者平均自负医疗费用比例等数据。
第十一章 违规处罚
第七十二条 用人单位和参保人员违反城乡医疗保险法律、法规及相关政策规定的，由人社部门依照《中华人民共和国社会保险法》《社会保险费征缴条例》《湖北省社会保险征缴管理办法》（湖北省人民政府令230号）等法律法规予以处罚。
第七十三条 定点医疗机构违反城乡医疗保险相关政策规定的，严格按协议约定处理。涉嫌违法的，由人社部门依法作出行政处罚决定。涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。定点医疗机构及其医务人员的医疗保险服务违规行为与单位的岗位设置、职工职称评聘、工作人员年度考核以及绩效工资发放兑现挂钩。
第七十四条 人社部门及经办机构工作人员违反医疗保险法律、法规及相关政策规定的，依规依纪给予处分，涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。
第十二章 附则
第七十五条 本办法实施前，住院治疗患者已办理出院手续的，医疗待遇按原规定执行。本办法实施后办理出院手续的，医疗保险待遇按本办法执行。
第七十六条 本办法由州人民政府法制办公室负责解释。
第七十七条 本办法自2018年1月1日起施行，有效期5年。国家、省城乡基本医疗保险政策有新的规定从其规定。《恩施土家族苗族自治州城镇医疗保险细则》（恩施州政规〔2012〕6号）及原州、县市新型农村合作医疗相关文件同时废止。
抄送：州委各部门，恩施军分区，各人民团体。
州人大常委会办公室，州政协办公室，州中级人民法院，州人民检察院。
恩施州政府办公室
2017年8月16日印发
