第六章 基本医疗保险待遇
第二十九条 城乡居民医保基金为参保居民支付下列费用：
（一）政策范围内的住院医疗费用；
（二）政策范围内的门诊（含特殊病种门诊和普通门诊）医疗费用；
（三）购买城乡居民大病保险和意外伤害保险；
（四）生育医疗费用（含产前检查费）补助；
（五）符合国家政策和省人民政府规定的其他情形。
第三十条 城乡居民医保基金设置住院起付标准，具体标准如下：
（一）一个结算年度内第一次住院，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）200元，一级医院500元，二级（县级）医院700元，三级医院1200元；在校学生、18周岁以下城乡居民起付标准按上述同类别医院起付标准的50%计算；
（二）年度内二次及二次以上住院，按上述同类别医院年度内第一次住院的起付标准的50%计算；
（三）城乡居民政策范围内住院医疗费用应超出相应级别医疗机构第一次住院起付标准后方可纳入基本医疗保险支付；
（四）在统筹区外每次住院起付标准，按医院级别以城乡居民年内首次住院起付标准执行；
（五）一个结算年度内多次住院的，累计起付标准以省级定点医疗机构最高起付标准为限额。
第三十一条 参保居民在统筹地区定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，剔除政策个人先自负部分和起付标准部分后，由城乡居民医保基金按如下比例支付：乡镇卫生院（社区卫生服务中心）90%，一级医院85%，二级（县级）医院75%，三级医院65%。
第三十二条 参保居民在省内省级定点医疗机构住院，起付标准和具体支付比例按照省人力资源社会保障厅确定的支付标准执行。
第三十三条 因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的，3天以内急诊抢救医疗费用与住院医疗费用合并计算；急诊抢救死亡的，对政策范围内的医疗费用，视同住院医疗费用按规定报销。
第三十四条 城乡居民医保以每年1月1日至12月31日为一个结算年度。在一个结算年度内，城乡居民基本医疗保险（不含城乡居民大病保险）累计最高支付限额为15万元；对于跨年度住院的，以出院日期所在年度作为结算年度。
第三十五条 参保居民应当在统筹区内首诊定点医院住院，因特殊情况在统筹区外住院的，须在就医后3个工作日内报城乡居民医保经办机构备案，其政策范围内住院医疗费用，先自负相应比例后，比照统筹地区同级别定点医疗机构相关标准予以报销，具体自负标准如下：
（一）外出务工、长期在异地居住等情形因急诊在统筹区外住院的，先自负比例为20%；
（二）经过首诊定点医院办理了转诊手续在统筹区外住院的，先自负比例为10%；
（三）在株就读的外地籍在校学生经学校证明回户籍地住院的，按统筹区内住院政策报销；
（四）上述情形在省内省级定点医疗机构住院的，起付标准和具体支付比例按照本办法第三十二条执行。
（五）城乡居民在统筹区外发生的住院医疗费用，应在出院后次年3月31日前到医疗保险经办机构办理报销结算，逾期城乡居民医保基金不予支付。
第三十六条 完善城乡居民医保门诊医疗保障政策，兼顾普通门诊和门诊大病医疗需求，按照城乡居民医保基金当年筹资总额15%左右的比例，建立门诊医疗统筹基金。门诊医疗统筹基金按省市统一政策管理。
第三十七条 完善城乡居民大病保险制度，提高参保居民重大疾病保障水平。城乡居民大病保险筹资标准原则上控制在当年城乡居民医保基金筹资标准的5%左右，并根据省人力资源社会保障厅政策进行适时调整。城乡居民大病保险相关制度按《株洲市城乡居民大病保险实施方案》（株政办发〔2015〕96号）文件精神执行。
第三十八条 城乡居民医保基金对参保居民符合计划生育政策规定和我市城乡居民医保就医管理规定在定点医疗机构发生的生育医疗费用给予一次性补助，平产补助标准为800元（含产前检查费300元），剖宫产补助标准为1300元（含产前检查费300元），在定点医疗机构实行即时结算。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准支付。
第三十九条 城乡居民医保执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。具体目录按照省人力资源社会保障厅制定的政策执行。
第四十条 城乡居民医保基金对五保对象等特殊困难群体，以及部分单病种、意外伤害等住院医疗费用的支付管理办法，按照省人力资源社会保障厅制定的政策执行。在新政策出台之前，按原有政策执行。
第四十一条 建立学生儿童意外伤害保险制度，引入商业保险机制，对学生儿童因突发的、外来的、非本人意愿的无第三方责任的意外伤害、伤残或死亡给予适当补助。具体办法由市人力资源社会保障部门另行制定。
第四十二条 参保居民发生的下列医疗费不属于城乡居民医保基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的；
（五）自杀、自残的（精神病除外）；
（六）斗殴、酗酒及犯罪或者治安违法行为所致伤病的；
（七）在非基本医疗保险定点医疗机构就医的（危急重症患者抢救除外）；
（八）国家和我省规定不予支付的其他情形。
第四十三条 强化城乡居民医保与城乡医疗救助政策衔接。对于经城乡居民基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后自负费用仍有困难且符合医疗救助条件的患者，由民政等部门按程序实施救助。
第七章 医疗服务管理
第四十四条 完善城乡居民医保定点医药机构协议管理办法，强化服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。
第四十五条 城乡居民医保实行住院首诊、双向转诊、基层门诊的就医管理制度。按照“保障基本医疗待遇，方便群众就医”的原则，各县市区人民政府指导乡镇人民政府（街道办事处）组织辖区内的城乡居民自主、就近选择统筹区内区域或基层医疗机构作为首诊定点医院，参保人员患病时首先在首诊定点医院就诊。首诊定点医院每年在正常参保期确定一次，一个年度内不变。因急诊、抢救及病情需要转诊的，首诊定点医院须及时办理转诊。专科医院可收治专科病种的患者，乡镇卫生院可收治本辖区范围内的患者。具体管理办法由市人力资源社会保障部门另行制定。
第四十六条 积极推进分级诊疗制度，鼓励参保居民首诊在基层，对选择乡镇卫生院（社区卫生服务中心）作为首诊定点医院的，经乡镇卫生院（社区卫生服务中心）转至上一级医院住院的参保人员报销比例提高5%。
未经首诊定点医院办理转诊手续在非首诊定点医院发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
第四十七条 参保居民在定点医药机构发生的医疗费用，应当由城乡居民医保基金支付的部分，由城乡居民医保经办机构与定点医药机构直接联网结算。
第四十八条 全面推行以总额控制为基础的医保付费方式改革，实行以按人头付费为主，适当调节专科病种和基层医疗机构费用为辅的付费方式；积极推进按病种付费、按疾病诊断相关分组付费、按床日付费为补充的多元复合支付方式。建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。
第四十九条 城乡居民医保经办机构应当依法履行经办职责，建立健全城乡居民医保业务、财务、基金安全和风险管理、内部审计制度，严格履行城乡居民医保服务协议，加强对定点医药机构履行服务协议情况的日常管理和检查。
第五十条 支持承办城乡居民大病保险的商业保险机构，通过医疗巡查、医疗费用核查等形式，参与医疗服务行为和医疗费用监督。
第五十一条 执行全省统一的异地就医即时结算制度，逐步实现全国范围内异地就医即时结算。市、县市区城乡居民医保经办机构要密切配合，切实做好跨省异地就医即时结算服务工作，并加强异地就医监管。
第八章 经办能力建设
第五十二条 各县市区人民政府要加强城乡居民医保经办能力建设，加强乡镇、街道社会保障服务平台建设，落实办公场所，保障医疗服务监管交通工具，合理配备与城乡居民医保管理服务相适应的人员编制，安排必要工作经费，确保城乡居民医保经办服务工作的顺利开展。
第五十三条 城乡居民医保经办机构要完善管理运行机制，逐步实现精细化管理，规范优化经办服务流程，不断提高管理效率和服务水平。
第五十四条 各县市区要加大财政对医保信息系统平台建设和长期运行维护的投入，全市统一使用湖南省大医保信息系统，按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的原则建立健全覆盖城乡的医疗保险信息网络，推动社会保障卡在城乡居民参保缴费、即时结算等工作中的广泛应用。
第九章 监督管理
第五十五条 人力资源社会保障部门应当加强对城乡居民医保制度实施、经办机构职责履行情况的监督管理，加强对基金收支、管理工作的监督检查。
第五十六条 各县市区人民政府要成立由政府相关部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家学者等参加的城乡居民医保监督委员会，对基金的筹集、运行、使用和管理实施社会监督。
第五十七条 建立城乡居民医保三级定期公示制度。各县市区要在城乡居民医保经办机构、定点医疗机构和村民（居民）委员会的醒目位置设公示栏，定期公示城乡居民医保主要政策、就诊（转诊）流程、医疗费用报销情况和监督举报电话等内容。
第五十八条 切实加强城乡居民医保基金监督管理，对违反《中华人民共和国社会保险法》有关规定和基本医疗保险制度政策骗取、套取城乡居民医保基金的行为，依法依规严厉查处。
第十章 附 则
第五十九条 因重大灾情及重大事故所发生的城乡居民医疗费用，由各县市区人民政府另行安排资金解决。
第六十条 城乡居民医保待遇标准随着社会经济发展和城乡居民医保基金运行状况适时调整。调整方案由市人力资源社会保障部门根据上级部门要求研究制定。
第六十一条 各县市人民政府可根据本办法制定实施细则，对县市统筹区域内医疗服务管理和统筹区域外就医政策作适当调整。
第六十二条 本实施办法自2018年1月1日起施行，原城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度执行至2017年12月31日止。
