（二十）参保对象符合统筹基金支付范围的住院费用和门诊特殊病种费用每次达到起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按规定从统筹基金中支付，个人按一定比例分担。
城乡居民基本医疗保险住院和门诊特殊病种的起付标准和报销比例具体如下：
市级统筹区内县属的三级医院执行二级医院的医保支付政策，二级的乡镇卫生院执行一级医院的医保支付政策。
市级统筹区内各级中医医院的城乡居民基本医疗保险报销比例按降低一个医院等级标准执行，最低执行一级医院或社区卫生服务中心的支付标准。
参保对象年度内多次住院的，第二次住院的起付标准为所住医院起付标准的50%，第三次起住院不再设立起付标准。参保对象在市级统筹区内同一医疗联合体内不同医院间转诊的，视为一次住院。同一医院院内转科的，不能分解住院次数。属于规定范围内门诊特殊病种和治疗项目的全年医疗费用视同一次住院费用，年度内起付标准次数与住院次数合并计算。2个及2个以上门诊特殊病种按1个起付标准计算。
（二十一）按照省级有关规定设立泉州市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种目录，具体实施方案由市医疗保障管理局制定。
（二十二）城乡居民基本医疗保险年度内统筹基金最高支付限额为15万元。
（二十三）建立城乡居民大病保险统筹制度，解决大病患者高额医疗费用。城乡居民大病保险资金从城乡居民基本医保基金提取，不再向参保对象另行收取。城乡居民大病保险实行全市统筹，以公开招标方式确定商业保险机构承办。
探索医疗保险精准扶贫机制，通过政府主导、商业运作，制定医疗保险精准扶贫补助政策，积极解决因病致贫、因病返贫突出问题。在年度城乡居民基本医保基金有结余的前提下，根据医保基金承受能力，对因发生高额医疗费用超过家庭承受能力，家庭基本生活出现严重困难的重病患者给予精准医疗补助。经济较发达、医疗消费水平较高的石狮市、晋江市等县（市、区），可增加财政投入，购买商业补充保险、意外伤害补偿和贫困群体精准扶贫特困补助、失独家庭精准帮扶等保障服务。
（二十四）依托定点基层医疗机构开展城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹。在普通门诊统筹年度最高支付限额内，城乡居民在基层医疗机构使用国家基本药物不设起付线。
（二十五）探索建立城乡居民意外伤害医疗费用商业医疗保险赔付制度，除应当由第三人负担或工伤保险负担外，经认定的参保对象意外伤害医疗费用由商业保险机构按规定赔付。
（二十六）未参加生育保险或参加生育保险连续缴费未满1年的女性参保对象，其生育费用按顺产1000元、剖腹产1500元的标准给予一次性补偿。
（二十七）城乡居民基本医疗保险基金起付标准以下的医疗费用，以及起付标准以上、最高支付限额以下需要个人支付的医疗费用，低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等特困群体个人负担有困难的，由社会医疗救助基金帮助解决。城乡居民基本医疗保险基金支付范围外的医疗费用，可通过建立补充医疗保险、商业健康保险、社会医疗救助以及社会慈善捐助等方式解决。
（二十八）大学生日常医疗补助仍按现行财政补助形式执行。已参保大中专、技校学生毕业、结业、肄业或按学籍管理规定被注销学籍的，办理离校手续当年度保险期内仍可享受城乡居民基本医疗保险待遇。对于按学籍管理规定办理休学手续的，休学期间继续享受大中专、技校学生基本医疗保险待遇。
（二十九）下列医疗费用不纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围：
1.应当从工伤保险基金中支付的；
2.应当由第三人负担的；
3.应当由公共卫生服务经费负担的；
4.在境外就医的；
5.其他依法、依规不应予以支付的医疗费用。
本地区发生严重自然灾害或疾病暴发流行等意外风险时所发生的医疗费用，由同级人民政府拨付专款解决。
六、医疗服务管理
（三十）城乡居民基本医疗保险实行定点医疗服务协议管理，医保经办机构与各定点医药机构签订服务协议，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制，经考核不符合定点条件并且未按规定整改的，依照定点服务协议取消定点资格。原城镇居民医保定点医疗机构、原新农合定点医疗机构根据自愿原则纳入我市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构管理。
1.使用社会保障卡就医。参保对象在市级统筹区内定点医疗机构就医的，直接刷卡即时结算；到省内异地联网定点医疗机构就医的，需向所属医保经办机构开通即时刷卡结算功能。参保对象如因特殊情况未使用社会保障卡办理住院手续的，应向医院说明情况，并于3日内将社会保障卡交给医院办理有关手续。
参保对象持社会保障卡在市级统筹区域内或统筹区域外全省联网定点医院实时结算的大病保险医疗费用，由城乡居民医保经办机构同定点医院结算后，再向商业保险机构理赔。参保对象在市级统筹区域外不能刷卡实时结算的大病保险医疗费用，由个人先垫付后到所属城乡居民医保经办机构报销。
2.特殊门诊办理。参保对象需要申办门诊特殊病种的，须携带二级（含二级）以上定点医院相关科室副主任医师以上（含副主任医师）填写意见的《门诊特殊病种审批表》、疾病证明书等有关资料，向所属医保经办机构办理。参保对象在全市范围内选择定点医院作为本人门诊特殊病种指定医院，携带个人社会保障卡、医保经办机构核发的《门诊特殊病种诊疗证》就医，经治医生须详细填写诊疗情况。
3.转外就医管理。参保对象因病情需要转出泉州市外治疗（含参保对象外出时在泉州市域外急诊住院）的，医疗费用按统筹区内可报销额度的80%由城乡居民基本医疗保险基金支付。参保对象转外就医未实时刷卡结算的或因急诊符合规定到非定点医院就医的，先由个人垫付医疗费，报销时须携带社会保障卡、居民身份证、有效票据、总费用明细清单、长短期医嘱复印件、出院小结、《转外就医住院核对表》等全套材料，到所属医保经办机构办理费用报销。参保大中专、技校学生因在假期、休学期间、教育实习以及病情需要等原因需在统筹区外住院治疗的，必须在当地定点医疗机构就医，由个人垫付医疗费用，报销时携带上述全套材料到所属医保经办机构办理。
4.报销截止日期。参保对象原则上应在出院后一个月内及时报销相关医疗费用，报销截止日期为次年11月30日。
七、基金管理和监督
（三十一）市医疗保障管理局负责全市城乡居民基本医疗保险基金的统筹管理，各医保经办机构负责辖区内城乡居民基本医疗保险基金的支付和管理，并建立健全预决算制度、财务会计制度和内部控制制度。医保经办机构与定点医疗机构具体结算办法参照有关规定执行，参保对象发生符合城乡居民基本医疗保障基金支付范围的医疗费用，由定点医疗机构所属医保经办机构支付，医疗费用纳入各级医疗保障基金的统计范围。
市医疗保障管理局要推进统一的按病种付费为主、多种付费方式相结合的复合型付费方式改革，建立与定点医疗机构医疗服务协商谈判机制。
（三十二）城乡居民基本医疗保险基金分为住院和门诊特殊病种统筹基金、普通门诊统筹基金、大病保险基金、意外伤害保险基金，原则上分别占当年筹资总额的80%、10%、5%、5%。
（三十三）城乡居民基本医疗保险基金纳入医疗保障基金财政专户管理，实行收支两条线管理、单独列账、独立核算、专款专用、不得挤占挪用。城乡居民基本医疗保险基金及利息收入按有关规定免征各种税费，基金利息收入并入统筹基金。参保对象缴费以及用人单位对职工直系亲属缴费给予补助的税收鼓励政策，按国家有关规定执行。
（三十四）市级统筹后，城乡居民医疗保险缴费（包括历年结余、风险调剂金）收入全额缴入市级城乡居民基本医疗保障基金财政专户管理，支出时由市医保经办机构提出申请。
（三十五）医疗保障管理部门、财政部门负责城乡居民基本医疗保险基金的监督，审计部门负责定期对基金收支和管理情况进行审计。各级社会保险基金监督机构要加强对基金的监督。
八、信息管理
（三十六）医疗保障管理部门牵头，对目前职工医保和城镇居民医保使用的人社部门信息系统，新农合使用的卫计部门信息系统，医疗救助依托的民政部门信息系统进行整合改造，建立统一的医药、医疗、医保“三医联动”医疗保障信息服务平台，并与医疗服务信息系统有效衔接，支撑城乡居民医疗保障制度运行和功能拓展，为参保人员提供基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务。
（三十七）市医疗保障基金管理中心负责对城乡居民基本医疗保险信息系统进行改造升级，实现统一参保权益记录、统一目录编码、统一就医和结算接口标准、统一疾病编码管理、统一定点服务机构编码管理；整合现有医疗保险信息资源，为城乡居民提供统一的社会保障卡服务、权益记录查询、政策咨询、业务办理等服务；要做好医疗救助“一站式”即时结算服务信息系统改造，确保医疗救助政策与城乡居民基本医疗保险政策有效衔接，实现医疗救助基金刷卡实时支付。各医保经办机构要逐步将城乡居民医保信息管理终端延伸到村卫生所，提高村卫生所城乡居民医保费用即时结算覆盖面，利用信息系统开展对村卫生所管理。对于参保缴费由乡镇人民政府（街道办事处）统一办理的，要将城乡居民医保信息管理系统终端延伸到乡镇人民政府（街道办事处），有条件的可延伸到村委会（社区居委会），进一步提高信息使用效率，加强参保档案信息管理。
九、组织管理
（三十八）城乡居民基本医疗保险政策一体化工作在市深化医药卫生体制改革领导小组的直接领导下，由市医疗保障管理局负责具体工作的组织协调。
（三十九）各相关部门要根据各自的职责，通力协作，共同做好城乡居民基本医疗保险工作。人社、财政、医保等部门要进一步加强城乡居民医保经办机构建设，根据工作需要配足工作人员，提供经费保障；卫计部门负责合理布局城乡社区卫生服务机构、建立分级诊疗制度和提供医联体有关文件，加强医疗服务机构监督管理，做好农村居民已办理《独生子女父母光荣证》或者农村居民生育两个女孩并已绝育的家庭、计生特殊家庭的确认工作，督促落实各医疗机构医疗费用总额控制工作；民政、残联等部门负责协助做好城乡居民最低生活保障对象（含五保户）、革命“五老”人员、残疾人（含重度残疾人、一户多残家庭等）、二十世纪六十年代精简退职职工中享受40％救济的人员、重点优抚对象、低收入家庭等认定工作；食品药品监管部门负责加强全市定点医疗机构的药品和医疗器械质量监管；财政部门负责参保对象政府补助资金的落实；公安部门负责做好医疗保险基金欺诈案件查处工作；各大中专院校、技校要指定专人负责组织在校学生参保、缴费、申报、信息变更等工作。
（四十）各县（市、区）人民政府、泉州台商投资区管委会负责辖区居民参保工作的部署、宣传、动员等工作，做好城乡居民基本医疗保险财政补助和个人减免财政承担部分的归集；各村委会（社区居委会）负责城乡居民的参保登记、缴费、申报、信息变更工作；各乡镇人民政府（街道办事处）负责复核、汇总，并向当地县级医保经办机构申报。
（四十一）各医保经办机构要做好城乡居民参保的资料审定、信息录入、基金管理等工作，完善信息系统，提高管理和服务水平；与所属定点医药机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务，做好周转金预付和医疗费用按月结算工作；完善监管手段，建设智能医疗稽核平台，加强医疗稽核工作，建立医保医师代码库和“黑名单”制度，加大违法违规查处力度，将监管对象延伸到每个医务人员，强化源头管控。
（四十二）全市县级以上公立医院要在门诊大厅设置医保服务站，各基层医疗机构要做好基本医保管理服务工作，负责医保政策咨询、医保服务及落实医保政策等；各城乡居民基本医保定点医疗机构要配合做好医保信息系统和医保医师数据库的建设，积极主动做好医疗费用总额控制、按病种付费等多种复合付费工作，有效控制不合理医疗费用增长，提供优质医疗服务。
十、附则
（四十三）市医疗保障管理局可根据城乡居民基本医疗保险基金的支付能力，对城乡居民基本医保住院和门诊特殊病种的起付标准和报销比例提出调整意见，报市政府批准后实施。
（四十四）本暂行规定自2018年1月1日起施行，有效期两年。《泉州市人民政府关于印发泉州市城镇居民基本医疗保险规定的通知》（泉政文〔2012〕312号）同时废止。原城镇居民基本医疗保险和原新型农村合作医疗保险的相关规定与本规定存在冲突的，以本暂行规定为准。
（四十五）本暂行规定由市医疗保障管理局负责解释。
