第七章 定点医药机构协议管理
第四十九条 市、县级市(区)人民政府(管委会)社会保险行政部门应当根据城乡格局变化、行政区划设置和参保人员分布等实际情况，制定定点医药机构设置规划，确定并公布定点医药机构应当具备的条件。
第五十条 社会保险经办机构对提出申请的医药机构组织评估，根据评估结果，与医药机构平等沟通、协商谈判，选择符合条件的医药机构签订服务协议，并向社会公布。医药机构与社会保险经办机构签订服务协议后成为定点医药机构，为参保人员提供医疗保险服务。
第五十一条 社会保险行政部门根据定点医药机构的执业范围、医疗保险管理水平和服务信誉等因素，将定点医药机构分为A、B、C三级，按照下列规定明确各级定点医药机构可以使用不同类别的社会基本医疗保险基金，并实行升、降级动态管理：
(一)A级：A级定点医疗机构可以按规定使用职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金。
(二)B级：B级定点医疗机构可以按规定使用参保职工个人账户资金、基本医疗保险统筹基金、社会基本医疗保险基金对门诊特定项目的补助、地方补充医疗保险统筹基金和城乡居民基本医疗保险基金;B级定点零售药店可以使用参保职工个人账户、社会基本医疗保险基金对门诊特定项目的补助和地方补充医疗保险统筹基金。
(三)C级：C级定点医疗机构可以按规定使用参保职工个人账户资金和城乡居民基本医疗保险基金中的门诊医疗补助部分;C级定点零售药店可以使用参保职工个人账户资金。
前款A级和B级定点医疗机构中的救助医疗机构可以按规定使用社会医疗救助资金。
第五十二条 社会保险行政部门应当制定与分级诊疗制度相适应的配套政策，制定医疗费用结算管理办法和医师基本医疗保险服务管理制度。
社会保险经办机构根据定点医药机构的类型、级别和费用类型等，采用以总额预付为主，按病种付费、按床日费用付费和按服务项目付费等多种付费方式相结合的支付方式，建立社会保险经办机构与定点医药机构的风险分担和奖惩机制。
第五十三条 社会保险行政部门对定点医药机构规范执行医疗保险规定的情况进行行政执法检查。
社会保险行政部门根据考核情况对优秀的定点医药机构给予表彰与奖励。
社会保险经办机构按照协议，对定点医药机构的服务质量、管理水平、医疗费用控制、价格合理、参保人员满意度等协议执行情况进行日常管理。
第五十四条 定点医疗机构应当为参保人员提供必要、合理的基本医疗服务，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、规范收费。
定点零售药店应当按照药品和医疗保险相关规定为参保人员提供药品销售服务。
定点医药机构应当执行社会基本医疗保险药品、诊疗项目和特殊医用材料目录和医疗保险支付标准规定。
第五十五条 参保人员可以持社会保障卡到定点零售药店购买非处方药。购买医疗保险药品目录中的处方药的，还应当持定点医疗机构的医师开具的医疗保险处方。
第五十六条 定点医疗机构在与社会保险经办机构和参保人员结算医疗费用时，应当同时向双方提供有关检查、治疗和用药的明细清单。定点医疗机构医务人员在使用自费药品和进行自费检查治疗前，应当对患者或者其亲属履行书面告知义务;因病情危重急需救治的，应当于救治后及时履行书面告知义务。
第八章 监督和检查
第五十七条 社会保险行政部门建立参保人员就医管理制度。社会保险经办机构对参保人员日就医次数及其发生的医疗保险费用进行实时监测，发现异常或者超出规定范围的，应当书面告知参保人员。告知后发生的医疗保险费用仍处于异常或超出规定范围的，社会保险经办机构可以按规定改变医疗保险费用结算方式。
社会保险经办机构采取改变医疗保险费用结算方式措施的，应当通知参保人员，并对其就医情况及时进行审核。经审核未发现有违反医疗保险规定行为的，应当恢复即时结算。
第五十八条 社会保险行政部门制定定点医药机构管理办法并实施监督。社会保险经办机构建立定点医药机构及其从业人员信息库，对定点医药机构与医疗保险相关的医疗服务过程实施监管。
第五十九条 社会保险行政部门与食品药品监督管理、卫生计生、公安等部门建立联合执法机制，完善信息共享机制，纠正和查处医疗保险违法违规行为。
第六十条 社会保险行政部门建立由医疗保险、医药卫生、价格管理等相关专业人员组成的专家评审委员会，开展医疗保险服务质量评审。
第六十一条 任何单位与个人都可以举报医疗保险违法违规行为。举报内容属实的，由社会保险行政部门给予奖励。举报奖励经费由同级财政安排，举报奖励的具体办法由社会保险行政部门会同财政部门另行制定。
第九章 法律责任
第六十二条 违反本办法规定，法律、法规、规章已有处罚规定的，从其规定。
第六十三条 公民、法人或者其他组织有下列以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会基本医疗保险待遇的行为之一的，依照《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定处理：
(一)冒用他人社会保障卡就医购药的;
(二)伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等资料的;
(三)与定点医药机构或者其他人员串通，以药易药、以药易物的;
(四)将本人身份证明和社会保障卡转借他人使用的;
(五)使用社会保障卡配取药品转手倒卖的;
(六)以合法形式掩盖非法目的的;
(七)有其他以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会基本医疗保险待遇的行为的。
第六十四条 社会保险经办机构、定点医药机构等社会保险服务机构有下列以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会基本医疗保险基金支出的行为之一的，依照《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定处理：
(一)与参保人员串通，发生冒名就医、配药或者挂名住院的;
(二)采取不正当手段将应当由参保人员个人负担的费用列入医疗保险基金结付的;
(三)将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付的;
(四)非法获取和开具医疗保险专用处方的;
(五)出售假冒、伪劣、过期药品的;
(六)提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的;
(七)重复收费、分解收费、多收医疗费用的;
(八)收取商业贿赂，损害参保人员利益，增加医疗保险基金支出的;
(九)使用社会保障卡配售自费药品、非药品，以药易药、以药易物的;
(十)进销存账物严重不符的;
(十一)以非法手段返利促销的;
(十二)转借医疗保险服务终端给非定点医药机构使用或者代非定点医药机构使用医疗保险基金进行结算的;
(十三)有其他以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会基本医疗保险基金支出的行为的。
第六十五条 公民、法人或者其他组织有本办法第六十三条、第六十四条规定的违法行为的，相关违法信息纳入公共信用信息系统。
第六十六条 违反本办法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十章 附 则
第六十七条 市社会保险行政部门和财政部门对缴费标准、缴费基数、待遇标准制定调整办法，报市人民政府批准后执行。各统筹地区根据本办法，结合各地实际，制定具体实施细则。
第六十八条 本办法所称的“以上”、“以下”、“以内”，包括本数;所称的“超过”“不满”，不包括本数。
第六十九条 离休干部医疗费用统筹管理办法由市人民政府另行制定。
第七十条 本办法自2016年10月1日起施行。2007年10月17日发布的《苏州市社会基本医疗保险管理办法》(苏州市人民政府令第102号)同时废止。
