第三章 城乡居民基本医疗保险
第二十条 下列人员可以参加本市城乡居民基本医疗保险：
(一)男性年满60周岁、女性年满50周岁，未享受职工基本医疗保险待遇和异地退休金(或者养老保险金)待遇的本市户籍居民(以下简称老年居民)。
(二)养老年龄段被征地农民和劳动年龄段被征地农民中的大龄人员。
(三)在劳动年龄范围内未参加职工基本医疗保险的本市户籍失业人员(以下简称失业人员)。
(四)在本市托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校(不含大专段)就读的学生、儿童。其中非本市户籍人员的子女首次参加城乡居民基本医疗保险的，应当符合市人民政府相关规定。
(五)具有本市户籍，年龄在18周岁以下的不在校少年儿童和婴幼儿，以及父母为本市户籍，在外地学校就读的中小学生。
(六)在本市各类高等院校中接受普通高等学历教育的全日制本科学生和非在职研究生、高职高专学生、技校与职校的大专段学生，以及在外地大学就读的本市户籍人员子女(以下简称大学生)。
(七)符合规定的其他人员。
参加城乡居民基本医疗保险的人员统称为参保居民，其中(一)至(三)项合称非就业居民，(四)、(五)项合称学生少儿。
第二十一条 城乡居民基本医疗保险基金由个人缴费、财政补助、集体资助等组成。城乡居民基本医疗保险基金筹资标准由各统筹地区根据当地经济社会发展水平和各方承受能力合理确定。各类参保居民的筹资方式为：
(一)老年居民、学生少儿、大学生按确定的居民个人缴费标准缴纳城乡居民基本医疗保险费，各级财政负责财政补助部分;
(二)失业人员和2007年1月1日后户籍迁入本市不足10年的老年居民不享受财政补助，按老年居民个人缴费和财政补助之和全额缴纳;
(三)养老年龄段被征地农民和劳动年龄段被征地农民中的大龄人员按照征地补偿有关规定，由国土管理部门在征地时从征地成本中列支资金缴纳城乡居民基本医疗保险费。
第二十二条 非就业居民按规定参加城乡居民基本医疗保险后，应当连续不间断缴费。中断缴费的，再次续保时应当补缴应保未保期间的医疗保险费。
第二十三条 符合按月领取基本养老金或者退休金条件的参保职工，办理职工基本医疗保险退休待遇核定手续时，其以非就业居民按年缴费的城乡居民基本医疗保险缴费年限，可以按比例折算为职工基本医疗保险实际缴费年限。
第二十四条 非就业居民于结算年度内在以下定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，在1000元限额以内由城乡居民基本医疗保险基金按照以下比例补助：
(一)签约的社区卫生服务机构及乡镇等基层医院为60%;
(二)非签约的社区卫生服务机构及乡镇等基层医院为40%;
(三)县(区)级医院、专科医院为40%;
(四)市级以上医院为35%。
学生少儿、大学生结算年度内符合规定的门诊医疗费用在1000元限额以内由城乡居民基本医疗保险基金按60%的比例补助。
第二十五条 参保居民于结算年度内在门诊发生的符合规定的门诊特定项目医疗费用，由城乡居民基本医疗保险基金按以下比例结付：
(一)尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗治疗期的医疗费用与住院费用累计在200000元以内的部分，按90%的比例结付。参保居民在恶性肿瘤康复期使用肿瘤辅助药品和中草药饮片的费用，在8000元限额内按90%的比例结付。
(二)重性精神病使用治疗精神病药品的费用，在2000元限额以内按100%的比例结付。在精神病专科医院住院治疗不设起付标准。
(三)老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，在3800元限额以内按90%的比例结付。
(四)再生障碍性贫血使用专科药品的费用，在8000元限额内按90%的比例结付。
(五)血友病使用专科药品的费用，在60000元限额内按90%的比例结付。
第二十六条 参保居民结算年度内在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额200000元以内的部分，由城乡居民基本医疗保险基金按以下比例结付：
(一)非就业居民首次住院起付标准按退休人员标准执行，当年第二次以上住院的起付标准为100元;学生少儿、大学生住院起付标准为500元。超过起付标准，在40000元以内的部分，城乡居民基本医疗保险基金按75%的比例结付;超过40000元至100000元以内的部分，城乡居民基本医疗保险基金按80%的比例结付;超过100000元至200000元以内的部分，城乡居民基本医疗保险基金按90%的比例结付。
(二)参保居民在结算年度内住院与门诊特定项目累计医疗费用超过200000元的部分，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。
第二十七条 参保居民符合国家计划生育政策规定和法定生育条件的，城乡居民基本医疗保险基金按定额标准对其生育及产前检查费用予以补助。
第二十八条 城乡居民基本医疗保险费按年缴纳。非就业居民于1月至3月，学生少儿、大学生于9月至11月申报缴纳下一结算年度的城乡居民基本医疗保险费。新生儿的申报缴费期为出生后3个月内。
城乡居民基本医疗保险的结算年度分别为：非就业居民为每年4月1日至次年3月31日，学生少儿、大学生为每年1月1日至12月31日。
第二十九条 参保居民应当在规定的申报缴费期内足额缴纳医疗保险费，从下一结算年度起享受医疗保险待遇;未在规定的申报期内足额缴纳医疗保险费的，下一结算年度暂停享受医疗保险待遇。
符合以下条件之一的人员，可以在结算年度内申请参加当年度城乡居民基本医疗保险，按全年标准缴费后，次月起享受城乡居民基本医疗保险待遇：
(一)达到参保年龄的;
(二)户籍迁入本市的;
(三)与用人单位终止解除劳动关系后失业的;
(四)鉴定为重症残疾的;
(五)出生三个月以内的。
第四章 补充医疗保险
第三十条 单位可以建立补充医疗保险，用于本单位参保人员个人负担过重部分的补助。
第三十一条 政府鼓励建立长期护理保险制度，减轻失能、半失能人员的护理负担。
第三十二条 本市用人单位的职工为其子女缴纳的城乡居民基本医疗保险费，可以由双方单位各报销50%。本市职工子女(不含大学生)在享受城乡居民基本医疗保险待遇的同时，其门诊和住院自负医疗费用享受职工子女医疗费用补助待遇。具体办法由财政部门会同有关部门另行制定。
第三十三条 由财政全额拨款的机关事业单位的公务员和参照公务员管理的工作人员在参加职工基本医疗保险的基础上，按有关规定享受国家公务员医疗补助。
第五章 社会医疗救助
第三十四条 社会医疗救助资金根据救助需要和财力状况，通过财政预算、基本医疗保险统筹基金、福利彩票公益金地方留成部分、社会捐赠等进行筹集，并纳入财政专户，实行专账核算、专项管理。
第三十五条 下列人员可以申请社会医疗救助：
(一)最低生活保障人员;
(二)特困供养人员;
(三)临时救助对象中的大重病患者;
(四)享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工;
(五)重点优抚对象;
(六)符合条件的参核退役人员;
(七)市、县级市(区)总工会核定的特困职工;
(八)低保边缘重病困难对象、重症残疾人等县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。
第三十六条 社会医疗救助包括保费补助、实时救助、年度救助、自费救助等四种方式。医疗救助对象适用的救助方式由市社会保险行政部门会同市民政部门确定，报市人民政府批准后实施。各救助方式的具体标准由市社会保险行政部门会同财政部门确定，报市人民政府批准后执行。
第六章 社会基本医疗保险基金管理
第三十七条 社会基本医疗保险基金实行预算管理制度，纳入财政专户管理、专款专用，任何单位和个人不得侵占挪用。
第三十八条 参保人员进入待遇享受期后，已缴纳的医疗保险费不予退还。
第三十九条 用人单位和在职职工的医疗保险费由社会保险费征收机构按月征缴，在职职工个人缴纳的医疗保险费由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。灵活就业人员的医疗保险费由社会保险经办机构委托银行按月征缴。
城乡居民基本医疗保险费由社会保险经办机构按年征收。在校学生的城乡居民基本医疗保险费由学校及托幼机构登记代收后交社会保险经办机构，其他参保人员由劳动保障服务站登记代收或者委托银行收缴。
第四十条 在暂停享受医疗保险待遇期间，参保人员发生的医疗费用按下列方式承担：
(一)因参保人员未按时足额缴费等原因造成暂停享受医疗保险待遇的，由参保人员自行承担;
(二)因用人单位未按时足额缴纳医疗保险费造成该单位职工暂停享受医疗保险待遇的，医疗费用中按规定可由医疗保险基金支付的费用由用人单位承担。
补缴医疗保险费的，医疗保险基金不予支付补缴对应期间的医疗费用。
第四十一条 参保人员在不同统筹地区或者不同医疗保险险种间重复参保的，待遇不得重复享受。在本市同时参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的，享受职工基本医疗保险待遇。
第四十二条 参保职工跨统筹地区流动就业的，社会保险经办机构按照国家规定为其办理职工基本医疗保险关系转移接续手续，参保人员在转出、转入地的职工基本医疗保险缴费年限可累计计算。
参保职工申请跨统筹地区转出职工基本医疗保险关系的，自转出地社会保险经办机构为其出具医疗保险参保凭证之日起，停止享受转出地职工基本医疗保险待遇;参保职工应当持医疗保险参保凭证及时向转入地社会保险经办机构提出接续申请。
第四十三条 参保人员因跨统筹地区流动就业办理医疗保险关系转移手续，或者因死亡、离境定居等原因办理个人参保关系注销手续的，医疗保险关系终止，其个人账户有实际结余金额的，按规定予以转移、提取或者继承;超支使用的，应当予以补足。
第四十四条 参保人员被判刑收监的，自判决生效次月起中止医疗保险关系，不得享受社会基本医疗保险待遇，按照规定享受监狱提供的医疗保健。
第四十五条 风险准备金按职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险基金收入的5%计提，达到上年度基金12个月平均支付水平或者上年度出现收不抵支时不再计提。风险准备金列入财政专户管理，按险种分别核算，专款专用。风险准备金的计提使用办法由市社会保险行政部门和财政部门另行制定。
风险准备金的使用由统筹地区社会保险行政部门提出，经财政部门审核后，报同级人民政府备案。
风险准备金主要用于以下情形：
(一)发生突发性流行疾病造成的大范围参保人员抢救所需医疗费用;
(二)因自然灾害等不可抗力造成的大范围参保人员伤害以及急危重病人抢救所需医疗费用;
(三)社会基本医疗保险基金出现收不抵支时;
(四)其他造成大范围参保人员就医所需医疗费用情况。
第四十六条 建立医疗保险市级统筹调剂金制度，用于解决各统筹地区医疗保险基金缺口问题。
第四十七条 社会基本医疗保险费用支付实行目录管理。
社会基本医疗保险药品、诊疗项目和特殊医用材料目录由市社会保险行政部门根据国家和省相关规定制定并公布，并按定点医疗机构和定点零售药店(以下简称定点医药机构)类型和待遇类别进行分类管理。
社会基本医疗保险药品、诊疗项目和特殊医用材料的医疗保险支付标准按照国家、省、市规定确定，并适时调整。
第四十八条 社会基本医疗保险基金结付参保人员医疗费用采用即时结算和零星报销两种方式。
参保人员持社会保障卡在定点医药机构就医购药的费用即时结算，社会保险经办机构与定点医药机构直接结算社会基本医疗保险基金支付部分，参保人员支付自负费用和自费费用。
因下列情形之一不能即时结算的，参保人员在垫付相关医疗费用后，可以持本人社会保障卡、病历记录、费用明细清单和结算单据等材料到社会保险经办机构办理零星报销：
(一)已办理长期居外医疗手续的参保人员，居外期间在指定医疗机构发生的医疗费用;因患有限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的疑难重症疾病，经市级以上医院诊断并办理转往外地三级医院或者国家重点专科所在医院就诊手续后发生的住院医疗费用。参保人员转外居外医疗管理办法由社会保险行政部门另行制定。
(二)因突发急、危、重病，就近在非定点医疗机构发生的医疗费用;外出期间因突发急、危、重病，就近在外地医疗机构发生的急诊和急救医疗费用。
(三)社会保险行政部门规定的其他情形。
报销手续应当在医疗费用发生时的结算年度内办理，需要跨年度报销的，可延长至下一结算年度末。参保人员发生的上述医疗费用，列入办理报销结付手续的年度累计。
