根据国家、省、州关于新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）的相关要求和指导意见，结合我县实际，特制定本补偿方案。

 一、基金筹集

 2016年参合农民的人均筹资标准为584元，其中：中央及地方财政补助464元，参合农民个人缴纳120元。

 二、基金分配

 新农合基金分为门诊医疗统筹基金、住院医疗统筹基金和风险基金。

（一）门诊医疗统筹基金，按当年筹资总额的22.5%提取，人平131.4元。包括以下二项：

 1、参合农民以家庭为单位统筹使用的门诊医疗统筹基金，人平120元；

 2、参合农民在乡镇、村级定点医疗机构门诊就医的一般诊疗费，人平11.4元。

（二）住院医疗统筹基金，按当年筹资总额的76%提取，人平443.84元。包括以下二项：

1、住院医药费用补偿基金；

2、门诊重症疾病医药费用补偿基金。

（三）风险基金按当年筹资总额的1.5%提取，人平8.76元。

（四）新农合大病保险基金，从往年结余的统筹基金中列支，标准按上级文件执行。

 三、基金管理

 新农合基金以县为单位统筹使用和核算，封闭运行。基金决算时间为当年的12月31日。

 (一)门诊医疗统筹基金以乡镇为单位统筹使用和核算

1、门诊医药费用以参合农民家庭为单位统筹使用，年终若有结余，转下年度继续使用；

2、一般诊疗费以乡镇为单位统筹使用和核算，总额包干使用。

若发生透支，则以乡镇为单位由门诊统筹定点医疗机构分担；村卫生室一般诊疗费由乡镇卫生院按照门诊量及工作情况，合理核定支付标准。

（二）住院医疗统筹基金以县为单位统筹使用和核算，年终若有结余，转入下年度住院医疗统筹基金；若发生透支，则由风险基金和实行现场直补的定点住院医疗机构按一定比例分担。

  四、医药费用补偿

（一）门诊医药费用补偿

 门诊医药费用补偿分为门诊普通疾病医药费用补偿和门诊重症疾病医药费用补偿两类。门诊医药费用补偿不设起付线。

 1、门诊普通疾病医药费用补偿

 门诊普通疾病医药费用的补偿，包括一般诊疗费的补偿和门诊药品、医用耗材、检查等费用的补偿。

（1）一般诊疗费补偿：参合农民在县内乡镇卫生院（含门诊部）门诊就医，每就诊一次接诊乡镇卫生院（门诊部）应收取一般诊疗费10元，其中8元由新农合门诊医疗统筹基金给予支付，且由接诊乡镇卫生院（门诊部）给予现场补偿，参合农民自付2元。参合农民在县内定点卫生室门诊就医，每就诊一次接诊卫生室应收取一般诊疗费5元，由新农合门诊医疗统筹基金给予支付，且由接诊卫生室给予现场补偿。

 一般诊疗费包括：挂号费（病历档案袋、诊断书费用）、诊查费（普通门诊诊查费、急诊诊查费、门急诊留观诊查费）、注射费（肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉注射、心内注射、动脉加压注射、皮下输液、静脉输液、留置静脉针、小儿头皮静脉输液、小儿留置静脉针等费用）以及药事服务费。不包括药品费和国家规定允许收取的医用耗材费用。

（2）门诊药品、医用耗材、检查费用的补偿：参合农民在县内乡镇卫生院门诊部或定点卫生室门诊就医，其药品、医用耗材、检查等费用的补偿，实行参合农民以家庭为单位的总额限制补偿，即按人年均120元的标准核定到参合农民家庭统筹使用和核算，用完为止，年终若有结余结转下年度使用。此项补偿由接诊医疗机构在参合农民家庭门诊医疗统筹基金总额内据实给予现场补偿。

 2、门诊重症疾病医药费用补偿

（1）属于门诊重症疾病的种类：各类恶性肿瘤、器官移植术后门诊抗排异治疗、重症肌无力、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、地中海贫血、支气管哮喘、支气管扩张、肝硬化、重性精神病、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性硬化症、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管意外后遗症、肺结核、白血病、白癜风、紫癜、终末期肾病（非透析）、癫痫、犬咬伤共27种。（由原来的21种增加到27种）

（2）门诊重症疾病医药费用的补偿比例：经确认的门诊重症疾病患者，在乡镇卫生院及以上公立医疗机构门诊就医的医药费用按60%的比例补偿；其补偿数额纳入个人年度住院医药费用补偿封顶线统计范围；补偿后的自付部分符合新农合规定补偿范围内的费用，同时纳入新农合大病保险赔付统计范围。

（3）门诊重症疾病医药费用的补偿限额：对27种门诊重症疾病门诊医药费用补偿分别实行当年内限额。肺结核，补偿限额为1800元；各类恶性肿瘤、器官移植术后门诊抗排治疗、再生障碍性贫血、肝硬化、白血病、终末期肾病（非透析），补偿限额为1500元；重症肌无力、重性精神病、强直性脊柱炎、地中海贫血、脑血管意外后遗症、白癜风、紫癜，补偿限额为1000元；帕金森病、帕金森综合症、系统性硬化症、慢性骨髓炎、慢性肺源性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、支气管哮喘、支气管扩张、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、癫痫、犬咬伤，补偿限额为800元。

 患有两种以上门诊重症疾病患者，其补偿限额选择较高的一种执行。

（5）门诊重症疾病医药费用的补偿程序：肺结核患者在巴东县人民医院门诊发生的医药费用由县人民医院现场补偿，犬咬伤患者接受被动免疫在县内乡镇卫生院和县疾控中心注射狂犬疫苗和狂犬病免疫球蛋白发生的费用实行现场结算；其余门诊重症疾病患者在乡镇及以上公立医疗机构门诊就医费用，以及肺结核患者在县级以上公立医疗机构门诊就医费用，由患者本人凭二级及以上医疗机构诊断证明、相关病历及检查资料、门诊发票原件、合作医疗卡、有效身份证、一本通存折在参合乡镇合管站申请补偿，经县合管办审核后，将其补偿费用直达患者的一本通账户。

 3、参合农民当年发生的符合门诊补偿政策的医药费用，申请补偿时限不得超过本年度的12月20日，逾期不予补偿。

（二）住院医药费用补偿

 1、起付线

（1）参合农民在州内乡镇卫生院、县内地名卫生院、县妇计中心及县内定点民营医院住院治疗的医药费用补偿起付线为300元；    

（2）参合农民在州内县级医院、恩施州及宜昌市优抚医院住院治疗的医药费用补偿起付线为500元；

（3）参合农民在恩施州内及宜昌市定点三级医院住院治疗的医药费用补偿起付线为1000元；

（4）参合农民在省级定点医疗机构住院治疗的医药费用补偿起付线为2000元；

（5）参合农民在省内跨地区即时结报及非定点医疗机构住院治疗的医药费用补偿起付线：乡镇级医院为500元，县级医院为800 元，市州级医院及省内民营医院为1500元；

（6）参合农民在省外医疗机构住院治疗的医药费用补偿起付线：二级及二级以下医院为2000元，三级医院及省外民营医院为3000元；

（7）民政救助对象（运行年度当年确认的除外），肺结核病人、巴政办发〔2012〕30号文件规定的农村独生女等特殊计生家庭成员、22种重特大疾病患者，在给予住院医药费用补偿时实行零起付线。

（8）同一疾病跨年度连续住院治疗的只计算一次起付线。

 2、封顶线。每位参合农民在一个运行年度内住院医药费用补偿累计不得超过12万元。

 3、一般疾病住院治疗政策范围内医药费用的补偿比例

（1）在浙江省乐清市务工且参加巴东县乐清计生协会的参合农民，因病在当地我县定点医疗机构住院治疗不需办理转诊手续，医药费用补偿比照我县规定的相应级别医疗机构的补偿比例执行。

（2）各直补定点医疗机构对参合农民一般疾病住院医药费用实行保底补偿，其保底补偿比例为：乡镇卫生院85%、县级医院65%、恩施州及宜昌市三级医院40%，未转诊的及在其他医疗机构住院治疗的医药费用不予保底。保底补偿不含起付线、煎药费、冷暖费、婴儿保温箱费、植入性材料费、血液及血液制品费用（血液系统疾病治疗必须输血的血液费用除外）。

 4、重特大疾病医药费用的补偿

（1）凡患肺癌、食道癌、胃癌、甲亢、急性心肌梗塞、结肠癌、直肠癌、儿童先天性心脏病（先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉狭窄，以及上述四种疾病合并、合并肺动脉高压）、儿童白血病（儿童急性淋巴性白血病、儿童急性早幼粒细胞性白血病）、妇女宫颈癌、妇女乳腺癌、终末期肾病、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、血友病、I型糖尿病、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、重性精神疾病、耐多药肺结核、脑梗死等22种重特大疾病的参合农民，持二级及以上医疗机构诊断证明、有效身份证、合作医疗卡等证件在县合管办和县民政局办理《巴东县城乡困难群众重大疾病医疗救助审批》后，在公立医院按规定的治疗方式进行治疗，其医药费用补偿不受药品目录的限制，在规定的医药费用限额内按70%的比例补偿（病种、治疗方式及费用限额附后）。凡患有以上重特大疾病的参合农民，其治疗方式与规定不符合的，按新农合一般疾病住院治疗对待；若治疗方式符合，其医药费用超过限额的，可在重特大疾病医药费用补偿政策和一般疾病医药费用补偿政策之间选择执行。

 对22种重特大疾病患者，县民政局给予救助，属于农村低保户、五保户等救助对象的限额范围内经新农合补偿后的个人自费部分，民政按70%的比例予以救助，其他对象民政按60%的比例予以救助（其中：终末期肾病在县内各级定点住院医疗机构按规定治疗方式治疗的医药总费用，按20%的比例给予救助），年度救助限额3万元。

 （2）重性精神病患者经一个疗程的规范化治疗后，若因病情严重在本年度内仍需继续住院治疗的，由定点医疗机构重新办理入院登记，按照普通精神病管理，实行零起付线，享受新农合一般疾病补偿政策。

（3）下列费用不属于重特大疾病医疗保障政策范围

 重性精神病患者因非精神疾病门诊或住院治疗的医药费用,参合农民未通过备案审批（重性精神病患者除外），以及未按规定的治疗方式发生的医药费用；超出限额的医药费用。

 5、意外伤害住院医药费用的补偿

（1）没有他方赔偿责任的意外伤害，其住院治疗政策范围内的医药费用起付线以上部分纳入补偿范围，县内医疗机构住院医药费用按60%比例补偿，县外医疗机构住院的医药费用按40%比例补偿，单次补偿限额1万元。其余符合政策的费用计入新农合大病保险赔付范围。

 （2）因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院治疗的（申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据）、中毒、动物咬伤住院治疗的、职业病住院医药费用找不到单位负责的、外伤后遗症在首次住院一年后的后续治疗的，其住院医药费用按一般疾病住院补偿政策给予补偿。

（3）经调查核实，确无他方责任的意外伤害（含合法驾驶的交通自伤），受伤人出院后，申请意外伤害住院医药费用补偿均须提供合作医疗卡、有效身份证、住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），受伤地所在村（居）委会或公安部门证明（县内定点医疗机构住院的参合患者必须在住院期间提供），如实填写《巴东县新农合外伤住院费用补偿申请表》。

（4）所有意外伤害均不实行即时结报，在兑付意外伤害住院医药费用补偿款前，诊治医疗机构应将拟补偿者的姓名、性别、年龄、住址、合作医疗卡号、受伤时间、地点、入（出）院时间和详细原因、经治医疗机构、拟住院医药费用等情况在院内公示，在每月的10日前报病人参合所属乡镇合管站按程序调查和在村委会公示一个月后，乡镇合管站对调查和公示结果予以认定是否纳入新农合补偿范围，并将结果反馈给医疗机构。参合农民在县外医疗机构住院治疗的医药费用回乡镇合管站申请补偿时，由乡镇合管站按程序进行调查和公示后无他方责任的，按意外伤害补偿政策进行补偿。

 （三）其他补偿

 1、参合农民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费用纳入住院补偿范围。

 2、血液系统疾病住院治疗必须输血的血液费用纳入补偿范围。

 3、执行参合农民住院分娩（平产、剖宫产）定额补助政策，每例定额补助200元；住院分娩因产科合并症、并发症发生的医药费用纳入住院补偿范围（国家相关减免政策除外后），但不再享受新农合定额补助。经县计划生育技术服务专家委员会鉴定、省州审核确定的计划生育手术并发症治疗及输卵（精）管吻合术，以及参合农民落实计划生育上（取）环、输卵（精）管绝育、人流、引产住院医药费用纳入补偿范围。

 纳入住院补偿范围的产科并发症：前置胎盘（包括完全性前置胎盘，持续大量阴道出血；部分性和边缘性前置胎盘出血量较多，先露高浮，短时间内不能结束分娩，胎心异常）行剖宫产的；胎盘早剥行剖宫产的；胎盘植入行手术治疗或化疗的；妊娠期高血压疾病（妊娠期高血压重度子痫前期、子痫，慢性高血压并发子痫前期、子痫）行剖宫产的；妊娠期肝内胆汁淤积症行剖宫产的；严重的血小板减少（PLT＜50×109/L）行剖宫产的；严重肝功能不良（ALT＞107U/L）行剖宫产的。

纳入住院补偿范围的分娩期并发症：羊水栓塞;先兆子宫破裂、子宫破裂;脐带脱垂及先露；产后大出血需输血治疗的。

 纳入住院补偿范围的妊娠合并症：妊娠合并心衰、肾脏疾病、甲亢、甲减、糖尿病、病毒性肝炎活动期等严重的内科疾病行剖宫产术的；非分娩期的妊娠合并内、外科疾病。

 4、《巴东县农村独生女等特殊计生家庭奖扶办法》（巴政办发〔2012〕30）文件规定的农村独生女等特殊计生家庭成员，因病住院医药费用补偿比例相应提高10%。

 5、参合农民住院过程中使用中草药治疗的医药费用补偿比例相应提高5%。

 6、运行年度当年错过缴费时机（当年2月底后）出生的孩子,从出生之日起随其已参合的母亲（或者父亲）享受当年新农合政策，因病住院的补偿费用纳入母亲（或者父亲）当年住院补偿封顶线一并计算。

 7、参合农民住院治疗，因病情诊治需要所做的辅助检查费用，全额纳入补偿范围。

 8、参合农民住院治疗的手术材料费，分段按比例计入补偿范围。3000元以下部分全额计入补偿范围； 3000元至15000元部分按50%比例计入补偿范围； 15000元至30000元部分按30%比例计入补偿范围； 30000元以上部分不计入补偿范围。

 9、按照《省卫生厅、省人力资源和社会保障厅、省民政厅、省财政厅、省残联转发卫生部等五部委关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（鄂卫发〔2011〕10号）文件规定的9类残疾人康复治疗项目纳入新农合补偿范围。

 10、对于新农合补偿政策以外的其他医药费用补助优惠政策，应先执行优惠政策，在提供原始发票的情况下再对符合新农合补偿范围的医药费用按照新农合政策给予补偿，医药费用总额应减去已补助优惠的费用，各种补偿总额不得超过实际住院医药费用总额。

 11、属直系亲属无偿捐赠器官时发生的住院医药费用，纳入新农合补偿范围，补偿时需提供直系亲属关系证明资料（户口簿复印件及村委会证明）。

（四）住院医药费用补偿程序

 1、参合农民在实行直补的定点医疗机构住院治疗的医药费用，由医疗机构按补偿政策现场补偿，并落实保底补偿政策；因意外伤害住院的医药费用不实行现场补偿。

 2、参合农民在非直补医疗机构住院治疗的医药费用，由患者持住院医药费用发票原件、诊断证明、出院记录、住院医药费用清单及本人合作医疗卡、有效身份证、惠农“一本通”存折、外伤病人需提供村委会（或公安部门）出具的外伤证明和住院病历资料（加盖医院公章）到参合乡镇合管站办理补偿，其补偿费用通过县合管办复核后直达参合农民提供的一本通账户。

 3、参合农民运行年度住院发生的医药费用申请补偿时间不得超过下个运行年度的5月底，逾期不予补偿。