五、新农合不予补偿的费用
（一）不属《新型农村合作医疗基本用药目录》及基药目录的药品费用。
（二）服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费等；检查诊疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务费。
（三）非疾病治疗类：各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术项目；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健；各种医疗咨询、医疗鉴定。
（四）诊疗设备和医用材料类：X 线—正电子发射计算机断层扫描仪（PET-CT）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；省、州物价部门规定不可单独收费和非临床诊疗必须的一次性医用材料。
（五）治疗项目类：视力及斜视矫正术；保健性高压氧仓；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；除肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓（含干细胞）移植治疗项目外的其他器官或组织移植治疗项目；颈、腰椎病住院发生的费用（经CT或磁共振等检查提示颈椎椎管狭窄压迫颈动脉和椎间盘突出，且严重影响功能的除外）；抗肿瘤细胞免疫疗法。
（六）下列因素所发生的医疗费用：对有他方责任的各种意外伤害（如：酗酒、交通肇事、斗殴致伤、在工厂或工地作业时负伤等）、违法犯罪发生的医药费用；性病发生的医药费用；医疗事故或已产生医疗纠纷尚未经过鉴定发生的医药费用。
（七）自点药品和自点医学检查的费用；进口药品、不属本次住院治疗疾病所用的药品和所做检查的费用；出院时静脉滴注用药带药的；口服用药带药（包括西药的片剂、胶囊剂、丸剂）超过7天；中药水煎剂带药超过3剂的；酒药、丸药及变换剂型的；出院时还未完成的辅检。
（八）生活服务项目和服务设施费用：就（转）诊交通费、急救车费、担架费；膳食费、空调费、取暖费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、煎药费。
（九）其他：各类器官或组织移植的器官或组织源；血液和各种血液制品费用（血液系统疾病治疗必须输血的除外）；用于各种检查（手术）的无痛技术、戒毒治疗、不孕不育症辅助生育技术、性功能障碍的诊疗项目；变性手术等诊疗项目；各种科研、临床验证性的诊疗项目；住院期间加收的保险费（包括安装心脏起搏器等各种人造器官移植手术的保险费）；应享受国家、省专项补助政策的疾病救治费用；未经物价部门批准医疗机构自立项目产生的费用；肺结核患者在县内未按要求归口治疗发生的医药费用；境外就医发生的医药费用；医药费用中已经其他政策性减免的部分费用；在异地住院医药费用已由其他统筹基金支付的（包括差额部分）；未在规定的时间内提供所需证件和资料的，以及超过规定申请补偿时限的；特大自然灾害（由县人民政府认定）所致疾病或意外伤害，其医药费用新农合基金无能力承受的；违反其他有关规定的。
六、监督与管理
（一）新农合定点医疗机构实行准入制度，县卫生计生局根据《湖北省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》（鄂卫规〔2011〕13号），制定定点医疗机构管理细则和考核标准，在取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构中考核后确定，并实行动态管理，及时向社会公布。
（二）县合管办与定点医疗机构签订新农合医疗服务协议，明确双方的权利、责任与义务。
（三）各级定点医疗机构要严格按照《湖北省新型农村合作医疗定点医疗机构管理操作规范》（鄂卫办发〔2010〕107号）、《湖北省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》（鄂卫规〔2011〕13号）、《湖北省新型农村合作医疗违规行为处理暂行办法》（鄂卫生计生办发〔2013〕4号）等文件精神，制定相应的管理制度，加强新农合工作管理，规范医疗服务行为。严格执行首诊医生负责制，严把患者参合身份关和住院病种关，杜绝冒名顶替、弄虚作假；严格遵守诊疗技术规范和规程，坚持因病施治，做到合理检查、合理治疗、合理用药、规范收费、合理转诊，控制不合理医疗费用的增长。乡镇卫生院要负责辖区内村卫生室新农合工作的管理，规范诊疗行为，做到账目清楚，资料完整，杜绝空刷卡和代签字等违规操作套取新农合基金行为。
（四）各定点医疗机构要严格执行即时结报制度和保底补偿政策。参合农民在各级实行直补定点医疗机构住院医药费用由医疗机构实行即时结报，并执行保底补偿政策，按照补偿方案进行补偿时，若补偿率低于规定的保底补偿率的，按规定的保底补偿率补齐，其差额部分费用由医疗机构承担。若首诊医疗机构不执行即时结报制度，导致参合患者再次住院发生的医药费用因管理系统不能补偿的，由首诊医疗机构承担；若医疗机构不执行即时结报，参合农民回县申请补偿的，其保底补偿差额费用由诊治医疗机构承担，并从补偿资金中扣除。
（五）稳步推行新农合支付方式改革。对门诊统筹基金实行以乡镇为单位总额预算，据实支付；一般诊疗费实行以乡镇为单位核算，包干使用，但以乡镇为单位门诊统筹基金使用率必须达85%以上，否则结余的一般诊疗费转入住院统筹基金；积极推行按人头付费、按床日付费、按病种付费和总额预付等多种支付方式；逐步落实单病种定额付费制度，确保执行政策的病种数及病例覆盖率达到医改要求。各定点医疗机构要落实好例均费用、平均补偿率、政策范围内补偿率、转诊率等各项控制制度指标。
（六）各乡镇合管站在进行参合农民上年度住院医疗费用补偿时，要在上年度的新农合管理系统中查询其参合情况和费用补偿情况，核准上年度参合且住院补偿未达到住院补偿封顶线的情况下方可进行补偿，且补偿金额累计不得超过上年度的住院补偿封顶线。
（七）各定点医疗机构和乡镇合管站在为参合农民进行就诊登记和费用补偿时，必须先在新农合系统中对患者身份证进行核准。若身份证号码有误，则需修改；若未录入，则需录入，否则不予补偿。
（八）各定点医疗机构必须给住院治疗的参合农民提供真实有效的诊断证明、出院小结、医药费用清单、住院医药费用发票原件、病历、合作医疗处方等资料。
（九）强化对医疗服务的审核和稽查。县合管办要按照诊疗规范和“四合理”的要求，加大医疗机构补偿费用三级审核和医疗服务行为稽查工作力度。对过度用药、乱检查、滥用理疗、违规收费等造成的费用要坚决核减，对违犯医疗规范、问题突出、情节恶劣的要进行通报，并追究相关领导和经办人员责任。要严格落实查房、公示、审核、回访制度，严厉打击违规违纪行为；对挪用和套取新农合基金的行为，从重处罚。
（十）规范新农合档案管理。各级定点医疗机构要按照《湖北省新型农村合作医疗档案管理办法》（鄂卫生计生通〔2015〕113号）文件要求，切实加强新农合档案管理，使用统一规范的新农合各种表格、凭证和资料，及时整理归档所有补偿资料。
（十一）县合管办及定点医疗机构要切实做好新农合信息网络建设与管理，确保网络畅通、信息准确，并实行信息及时传输、便于实行网上监管和网上审核。
（十二）全面推行分级诊疗和逐级双向转诊制度。参合患者原则上应在基层医疗机构首诊，需要转诊时，及时办理相关转诊及备案手续，乡镇卫生院向县级医院转诊，需到县外医疗机构住院的由县级医院办理转院手续，各医疗机构不得以任何理由截留病人，延误诊疗。首诊3天（72小时）内病情无好转或无法确诊的应及时转上级医院治疗，上级医院经治疗后病情已稳定，患者要求转回原医疗机构治疗的，也应及时办理转院手续。各级医疗机构在为参合患者办理转院手续时，必须在确定患者参合身份后方可办理。
（十三）各定点医疗机构应将参合农民享有的基本权利和义务、新农合补偿范围和方式、基本用药目录和基本医疗服务价格等充分告知和公开；每月必须公示辖区内参合农民医疗费用补偿情况。县合管办、乡镇合管站应向社会公布投诉电话，接受社会监督；及时调查核实处理反映、举报和投诉等问题。
（十四）县卫生计生局负责制定新农合考核内容和标准，对各定点医疗机构新农合政策执行情况、各项控制指标落实情况实行年度责任目标考核管理，确保新农合政策的落实。
（十五）村干部或政府工作人员出具虚假证明，导致合作医疗基金损失的，除追回基金外，依法给予党纪、政纪处分，情节严重的移交司法机关处理。
（十六）县合管办应当加强基金财务管理，接受审计、纪检监察、卫生计生行政部门和财政部门的监督管理；审计部门应定期对新农合基金收支情况进行审计。凡有下列行为之一的，责令改正；情节严重的依法对主要责任人和直接责任人给予党纪政纪处分；构成犯罪的，依法移送司法机关处理。
1、擅自为参合农民涂改、更换合作医疗卡，改变补偿范围和标准的；
2、侵占、挪用、贪污新农合基金的；
3、管理不善，造成新农合基金严重损失的；
4、其他违反新农合管理规定的。
（十七）定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改，追回基金损失；拒不整改或整改无效的，对相关人员给予党纪政纪处分；属医务人员个人行为的，由县卫生计生行政部门按《执业医师法》等相关卫生法律法规进行查处；对弄虚作假、冒名顶替等套、骗取新农合基金的，除追回补偿基金外，并按发生费用总额的3倍扣减医疗机构补偿资金，情节严重的移送司法机关依法处理。
1、对新农合工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时常发生，影响新农合工作正常运行的；
2、不严格执行《新型农村合作医疗基本用药目录》，不严格执行国家物价政策和收费标准的，分解收费和乱收费的；
3、不遵循诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院标准，故意延长病人住院时间，滥用大型设备检查、重复检查的；住院期间的费用转嫁门诊收费的；
4、医务人员对就诊的参合农民不验证、不登记或为冒名就医者提供方便的；虚加诊断、不以实际病情实施诊治，或伪造病历将不可补偿病例变通成可补偿病例的；出具虚假证明的；
5、违反新农合用药规定，开人情处方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的；
6、利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将基本用药串换成自费药品、保健用品以及日常生活用品的；
7、未征得患者本人或家属同意而发生的自费药品、特殊检查、特殊治疗、超范围诊疗的；
8、其他违反新型农村合作医疗管理规定的。
（十八）参合农民有下列行为之一的，除追回已补偿的补偿资金外，视其情节，轻者给予批评教育，重者取消其享受当年新农合政策的资格；构成犯罪的，移交司法机关依法处理。
1、将本人的合作医疗卡转借给他人就诊的；
2、用虚假医疗费用发票及有关资料骗取新农合资金的；
3、擅自涂改合作医疗卡、医疗费用发票、病历、处方、检查报告等，授意医务人员作假的；
4、利用新农合在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
5、因本人原因，不遵守新农合规定，造成医药费用不能补偿而无理取闹的；
6、其他违反新农合管理规定的。
七、县卫生计生局、县合管办可以根据本方案制定相应的控制措施及相关配套管理制度。
八、本方案从2016年3月1日起执行。原相关补偿政策与本方案不符的，按本方案执行。进入省级平台和州级平台补偿的按照省、州有关政策执行。本方案未涉及事项，按照相关政策规定执行。本方案由县合管办负责解释。
22种重特大疾病保障病种、治疗方式及限额标准
|
病 种 |
治疗方式 |
治疗限额标准 |
|
肺 癌 |
简单肺癌根治术（肺叶切除术、全肺切除术） |
三级医院 30000元 |
|
复杂肺癌根治术（袖状肺叶切除、隆突切除和重建术） |
三级医院 35000元 |
|
|
食管癌 |
中下段食管癌手术治疗 |
三级医院 35000元 |
|
上段食管癌手术治疗 |
三级医院 60000元 |
|
|
胃 癌 |
行胃癌根治术 |
三级医院 30000元 |
|
行胃癌姑息性手术 |
三级医院 15000元 |
|
|
原发性甲状腺机能亢进症 |
手术治疗 |
三级医院 9000元 |
|
药物治疗 |
三级医院 4000元 |
|
|
急性心肌梗塞 |
介入治疗 |
三级医院 |
|
冠状动脉搭桥术 |
省三级医院 65000元 |
|
|
结肠癌 |
结肠癌根治术 |
三级医院 26000元 |
|
直肠癌 |
手术治疗（低位） |
三级医院 38000元 |
|
手术治疗（高位） |
三级医院 28000元 |
附件：22种重特大疾病保障病种、治疗方式及限额标准
|
病 种 |
治疗方式 |
付费类型 |
治疗限额标准 |
|
|
儿童先天性心脏病 |
先天性房间隔缺损手术治疗 |
定额 |
2周岁以上2万元 |
|
|
先天性室间隔缺损手术治疗 |
定额 |
2周岁以上2万元 |
||
|
先天性动脉导管未闭手术治疗 |
定额 |
2周岁以上1.3万元 |
||
|
先天性肺动脉瓣狭窄手术治疗 |
定额 |
2周岁以上2万元 |
||
|
儿童急性 |
急性淋巴细胞白血病标危组 |
第一年诱导缓解和巩固强化 |
最高限额 |
6万元 |
|
第二年、第三年维持治疗 |
最高限额 |
每年各1万元 |
||
|
急性淋巴细胞白血病中危组 |
第一年诱导缓解和巩固强化 |
最高限额 |
8万元 |
|
|
第二年、第三年维持治疗 |
最高限额 |
每年各2万元 |
||
|
急性早幼粒细胞白血病 |
第一年诱导缓解和巩固强化 |
最高限额 |
6万元 |
|
|
第二年、第三年维持治疗 |
最高限额 |
每年各1万元 |
||
|
妇女宫颈癌 |
手术治疗 |
最高限额 |
三级医院11000元 |
|
|
妇女乳腺癌 |
手术治疗 |
最高限额 |
三级医院10000元 |
|
|
终末期肾病 |
使用一次性透析器 |
最高限额 |
500元/次 |
|
|
门诊血透滤过（含血透滤过费、血透监测费、一次性血管路以及滤过器、注射器、输液器、生理盐水、低分子肝素等费用，不包含口服药品、促红素、输血等 |
最高限额 |
根据情况每月仅限1 次，费用控制在800 元以内 |
||
|
门诊购买腹膜透析液、碘液微型盖、门诊复查（生化检测、腹膜平衡试验）费用和腹膜透析置管术期间发生的住院医药费用；门诊血透期间发生的口服药（不含进口药品及营养补品药物）、促红素、门诊复查等费用。 |
最高限额 |
累计补偿不超过个人住院年度封顶线 |
||
22种重特大疾病保障病种、治疗方式及限额标准
|
病 种 |
治疗方式 |
治疗限额标准 |
|
儿童苯丙酮尿症 |
普通型苯丙酮尿症 |
治疗苯丙酮尿症必须的不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品年度补偿限额 12000元 |
|
四氢生物蝶呤缺乏症 |
治疗四氢生物蝶呤缺乏症的专用药品（盐酸啥斌蝶呤片、L-多吧、5-羟色胺等）累计补偿不超过个人住院年度封顶线 |
|
|
儿童尿道下裂 |
一、二期尿道下裂手术 |
限额补偿7000元 |
|
尿瘘修补术 |
限额补偿5600元 |
|
|
血友病 |
冻干人凝血因子Ⅷ治疗及门诊购买必须治疗的药品 |
累计补偿不超过个人住院年度封顶线 |
|
Ⅰ型糖尿病 |
门诊胰岛素治疗 |
累计补偿不超过个人住院年度封顶线 |
|
艾滋病机会性感染 |
规范化治疗 |
累计补偿不超过个人住院年度封顶线 |
|
慢性粒细胞白血病 |
规范化治疗（不含造血干细胞移植）及门诊购买必须治疗的药品 |
累计补偿不超过个人住院年度封顶线 |
|
唇腭裂 |
手术治疗 |
累计补偿不超过个人住院年度封顶线 |
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重性 |
住院治疗 |
最高限额原则上8500元/（人·年） |
|
耐多药 |
住院治疗 |
最高限额12000元/例 |
|
脑梗塞 |
非手术治疗 |
三级医院 10000元 |
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