（三）城乡居民医保慢性病门诊和大病门诊补偿
1.慢性病门诊补偿：由就诊的二级及以上公立医院出具的诊断证明书为准（精神病可由精神病专科医院认定）。患者按规定持诊断证明书、发票及相对应的处方报账，不设起付线，比照同级医院住院补偿比例报销，全年每人每年慢性病的相关检查、治疗费累计补助封顶线为5000元，患3种以上（含3种）规定的慢性病，每增加一种，门诊费用增加2000元；资金由住院统筹基金中支出。诊疗及用药按新农合诊疗及药品目录或省级核定目录执行（与疾病相符）。慢性病门诊补偿的病种包括：原发性高血压Ⅱ期及以上、心脏病并发心功能不全三级及以上、冠心病、心肌梗死、脑萎缩、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、精神病、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、糖尿病、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、重症肌无力、甲亢、甲减、脑瘫、慢性肾炎、白癜风、类风湿性关节炎、脊髓空洞症、强制性脊柱炎、艾滋病及艾滋病毒感染者、儿童原发性生长激素缺乏症、风湿性关节炎、风湿性心脏病、心肌病、老年性痴呆、慢性支气管炎、哮喘、慢性血细胞减少。
2.大病门诊补偿：由就诊的二级及以上公立医院出具的诊断证明书为准。患者按规定持诊断证明书、发票及相对应的处方或用药清单报账，不设起付线，比照同级医院住院补偿比例并上浮10个百分点（精准扶贫特殊人群报销比例对应其可享受的提高后的住院报销比例执行）报销，实行即审即报，全年每人每年大病门诊的相关检查、治疗费累计补助封顶线为8万元（实行省级单病种管理的除外），资金由住院统筹基金中支出。大病门诊补偿的病种包括：再生障碍性贫血、白血病、血友病、恶性肿瘤、肾病综合征、慢性肾功能不全、器官移植抗排异治疗、地中海贫血、原发性免疫缺陷病、运动神经元病。
3.慢性病门诊、大病门诊年度封顶线内，全年累计政策范围内自付部分纳入大病医疗保险补偿。
（四）大病医保赔付
2018年大病医疗保险筹资标准为40元/人，普通人群补偿起付线为4000元，取消精准扶贫对象起付线，其余按照毕节市人民政府办公室《关于印发毕节市开展城乡居民大病保险工作实施意见（试行）》（毕府办通〔2013〕54号）、毕节市卫生局《关于印发〈毕节市城乡居民大病保险实施细则（试行）〉的通知》（毕卫发〔2013〕58号）、毕节市财政局和毕节市卫生局《关于加强城乡居民大病保险资金管理的通知》（毕财社〔2014〕20号）、毕节市卫生局与中国人寿毕节保险分公司签订的《毕节市城乡居民大病医疗保险合作协议》和《威宁自治县2017年城乡居民大病医疗保险合同书》，为进一步提高参保患者受益度，对原招投标确定报补比例分档提高5%进行报销（见表4）。
表4.毕节市城乡居民大病保险赔付比例
| 档次 | 年度个人累计自负合规医疗费用（单位：元） | 赔付比例% | 备注 | |
| 普通人群 | 精准扶贫对象 | |||
| 1 | 小于等于4000元部分 | —— | 70% | 2013年我县大病医保启动时招标报补比例为：大于起付线，小于等于10000的部分报补54%，大于1万，小于等于2万的部分报补59%，以此类推，直至7万元以上报补90%。 |
| 2 | 大于4000元，小于等于10000元部分 | 59% | ||
| 2 | 大于1万元，小于等于2万元部分 | 64% | 75% | |
| 3 | 大于2万元，小于等于3万元部分 | 69% | 80% | |
| 4 | 大于3万元，小于等于4万元部分 | 74% | 85% | |
| 5 | 大于4万元，小于等于5万元部分 | 79% | 90% | |
| 6 | 大于5万元，小于等于6万元部分 | 84% | 95% | |
| 7 | 大于6万元，小于等于7万元部分 | 89% | 100% | |
| 8 | 大于7万元部分 | 95% | ||
以下医疗费用不能纳入大病医疗保险报销：省级25种重大疾病及省、市级规定的单病种治疗超出病种定（限）额限价的费用。
（五）精准扶贫特殊人群补偿
1.按照《威宁自治县提高农村特殊人群医疗救助保障水平促进精准扶贫工作方案（试行）》（威府办通〔2015〕17号）精神执行，即一是特困供养人员、农村计生“两户”家庭成员、80岁以上低保老人、艾滋病人和艾滋病机会性感染者、麻风病人等，县内定点医疗机构住院政策范围内100%报销补偿，县外公立（含省级定点医疗机构）医疗机构提高10个百分点报销补偿。二是将文件规定的：二十世纪六十年代初精减退职老职工、家庭经济困难的精神病患者、肇事肇祸的精神病患者、享受抚恤补助的优抚对象、最低生活保障家庭成员、低收入家庭中的重病患者、重度残疾人、因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人群，其住院费用起付线以上、政策范围内费用报销比例统一按提高5个百分点报销补偿。三是上述参保特殊人群在基本医疗保障报销后，个人负担合规费用超过大病赔付起付线的部分，按大病医疗保险规定的报销比例进行赔付。对上述特殊人群的大病医疗保险补偿，大病医保取消起付线，再提高11个百分点进行赔付。大病医疗保险不予报销范围按照城乡居民医保不予报销范围执行。具有双重或多重特殊属性的精准扶贫患者，按就高原则给予报销补偿，不重复享受特殊政策报销。
2.精准扶贫对象普通门诊报销比例较其他人群提高10%，按90%标准进行报补，村卫生室：日补偿最高40元，月次均处方费用不得超过50元；乡镇卫生院（含社区卫生服务中心、一级民营定点医疗机构）：日补偿最高60元，月次均处方费用不得超过75元；县内二级定点医疗机构（县级公立医院、二级民营综合医院）：日补偿最高90元。全年每人累计补偿不超过500元/人/年。结余不予结转。
3.精准扶贫对象慢性病门诊。病种包括：风湿(类风湿)性关节炎、关节病(髋、膝)、精神病、脑血管病、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、糖尿病、活动性结核病、风湿性心脏病、老年性痴呆、心肌病、慢性支气管炎、哮喘、肾病综合症、慢性肾炎、强直性脊柱炎、癫痫、肝硬化、慢性活动性肝炎、尘肺、高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、心脏病并发心功能不全、冠心病、系统性红斑狼疮、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、神经系统肿瘤、淋巴瘤、肝癌(新农合按病种重大疾病规定治疗周期内除外)、白血病(慢性粒细胞白血病规范药物治疗除外)、再生障碍性贫血、慢性血细胞减少、甲状腺功能减退、帕金森氏病、重症肌无力、肝豆状核变性、甲亢、脑瘫、艾滋病及艾滋病毒感染者等，共40种疾病。
4.精准扶贫对象慢性病门诊补偿不设起付线，不设封顶线，补偿比例按相应级别医疗机构住院补偿比例执行。住院(含在县、乡级定点医疗机构住院和经转诊、备案至市级以上定点医疗机构住院)，降低起付线，不设封顶线；省、市、县级定点医疗机构住院补偿比例在现有基础上提高10个百分点，乡镇卫生院(社区卫生服务中心)在现有基础上提高5个百分点。
5.精准扶贫对象慢性病门诊、大病门诊年度封顶线内和住院费用一并纳入大病保险补偿范围。
（六）不予支付项目
除《贵州省新型农村合作医疗不予报销项目（试行）》（黔合医办发〔2015〕12号）规定项目外，还包括以下不予报销项目：
1.服务项目类。（1）挂号费，院外会诊费，家庭病床、一人间或超过普通2人间以上的床位费、干部床位费，救护车费等。（2）微机查询与管理费、各种账单工本费、磁卡费等。
2.非疾病治疗项目类。（1）各种非功能性生理缺陷治疗，重睑术、屈光不正等手术项目。（2）糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。（3）各种戒烟的诊疗项目。（4）各种健康体检、养生等项目，如各种疫苗（狂犬疫苗除外）、预防接种、疾病普查普治、婚前检查、新生儿疾病筛查、新生儿听力筛查、常规体检、旅游体检、职业体检、出境体检等。（5）各种预测及评定（包括中风预测、健康预测、疾病预测，日常生活能力评定、引导式教育训练，非精神病或神经系统疾病所需的记忆力评定、认知知觉功能检查、言语能力评定等）。（6）腹腔镜输卵管结扎术。（7）羁押人员5项检查（B超、心电图、临床检查、生化、放射）。
3.诊疗设备及医用材料类。（1）应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。（2）健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅(残疾车)、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。（3）各种检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。（4）省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
4、治疗项目类。（1）前列腺增生微波（射频消融术除外）治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床、镇痛泵等）、内镜逆行阑尾造影术、超声体外碎石等诊疗项目。（2）镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤瓷牙等诊疗项目。（3）音乐疗法（精神病人除外）、心理治疗法（精神病人除外）、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、食疗法、电子生物反馈疗法、气压疗法等辅助治疗项目。（4）体外受精联合胚胎移植。（5）各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。（6）阴道紧缩术、阴道前后壁陈旧性裂伤修补术、利普刀手术。（7）光疗（新生儿蓝光治疗除外）、红外线治疗、微波治疗、脉冲治疗、冷疗、热疗（含深部热疗）、泥疗、电按摩、静电膜治疗、电针功能检查评定。（8）小针刀、神经松解术。
5.其他情形。不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的费用。住院或门诊发票原件遗失的。未经相应卫生行政部门批准备案而引进的新技术、新疗法、新增高端医疗设备。
6.不予支付费用的医疗服务设施范围。（1）食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。（2）护工费、洗澡费、药浴费、理发费、洗涤费等。（3）门诊煎药费、中药加工费、新生儿配方奶粉劳务费。（4）文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。（5）膳食费。（6）鲜花与插花费。
（七）其他
1.各级定点医疗机构要严格执行《贵州省新型农村合作医疗基本药品目录（2013版）》和《国家基本药物目录（2012版）》（含省增补药品），以上统称为“药品目录”，超出“药品目录”的药品不予报销（实行单病种包干费用的例外）。
2.城乡居民基本医疗保险基金用于参保城乡居民的医疗费用补偿，对于其他政策规定（或社会捐助）费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策（或社会捐助规定）后，剩余部分再按城乡居民基本医疗保险补偿政策给予补偿。不得重复参保，不得重复补偿。上述合计补偿金额不得超过其实际支出费用。
3.发生意外伤害的参保城乡居民能够提供有效证据证明无第三方责任的，原则上比照疾病住院补偿规定执行；对于有第三方责任的，基金不予支付。意外伤害补偿应在一定范围内公示7天以上，公示无异议、无举报，或调查确认，经受伤地村（社区）出具证明，乡镇（街道）分管领导和监管人员签字并加盖乡村两级公章后方可兑付补偿金。病情危急，在定点医院救治，且能明确认定无第三方责任的，可先补偿后公示。无第三方责任的单方交通事故（除酒驾、毒驾、无证驾驶），按规定报销车辆驾驶人员住院所产生的合规医疗费用。在未进行第三方责任认定前，先全额自付，出院前已按规定办理无第三方责任认定手续的，转为现场直补，出院时未完成无第三方责任认定手续的，全额自付后回参保县（区）按规定办理。
4.既参加城乡居民基本医疗保险又参加了商业医疗保险因病住院的,由患者自行选择报销方式（可先报销商业保险，也可先报销城乡居民医保），但合计补偿金额不得超过其实际支出费用。已在异地参加了职工医保、新农合、城镇居民医保等医保的，不予报销。
5.参保城乡居民在同一医院门诊检查后一周内住院、与当次住院密切相关的门诊诊疗费用，纳入当次住院医药费用一并计算。在住院期间确因病情需要到院外进行检查的费用计入当次住院医药费用按此次住院医院比例予以报销。
6.参保城乡居民患肺结核（肺外结核例外）,在结核病定点医疗机构治疗的,按贵州省卫生厅办公室关于印发《贵州省新农合肺结核实施按病种付费试点工作实施方案（试行）》的通知（黔卫办发〔2012〕130号）规定补偿。试点病种：是指诊断符合《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（ws288-2008）》的初始菌阴肺结核、初始菌阳肺结核、复治肺结核三种。在非结核病定点医疗机构治疗的（除危重病人抢救费用），城乡居民基本医疗保险基金不予报销。
7.县内定点医疗机构中医中药诊治费用报销比例提高5个百分点。
8.在全市二级以上（含二级）医疗机构实行X线、CT、核磁共振、彩超、肝功能等医学影像和医学检验结果实行互认制度。患者因一次患病在市内两家以上二级及以上医疗机构连续住院治疗的，对以上医学影像和医学检验检查结果实行互认，若重复检查的不予报销（因病情需要复查的例外），由医疗机构承担。
9.对器官移植的相关手术费用：辖区内的参保人员无论是捐献器官者或接受器官者，其相关治疗费用纳入报销。
10.我县参保外出务工人员、就读人员及长期居住外地人员（由聘用单位出具务工证明、学生证、居住证）未在务工地就读地或长期居住地参加任何基本医疗保险的，在务工地、就读地、长期居住地公立医院住院治疗的政策范围内费用按市外公立医疗机构经转诊起付线和报销比例报销，无需办理转诊手续。
11.被动物咬伤在政府举办的疾病预防控制机构注射狂犬病疫苗的，按每人补偿180元全程包干。
12.县内各级定点医疗机构住院患者，常规中药汤剂每剂处方限额60元；风湿、颈腰椎病变等慢性病每剂处方限额90元；酒剂每剂处方限额220元；气血大亏不限额（白血病、恶性肿瘤治疗）。
13.对在县外政府办医疗机构就医总费用5千元（含）以下的（外伤患者除外），由患者或家属在所辖派驻乡镇合管办审核后，每月由派驻乡镇合管办派员到县合医办审核拨付。
14.孕产妇可以提前为未出生的孩子缴纳参保资金，从出生之日起，即可享受城乡居民基本医疗保险的有关政策。未缴纳参保资金，不予补偿。
（八）统一服务监管。实行县内定点医疗机构资格准入，监管督查分级管理制度，统一实行全县城乡居民基本医疗保险经办机构工作制度、服务规范、监管规范。各定点医疗机构要认真执行省、市、县关于定点医疗机构和医务人员监管相关规定的同时，积极创新监管机制，切实加大监管力度，确保基金安全和参保群众利益最大化。
（九）统一信息管理。实行以省级新型农村合作医疗信息管理平台为依托，覆盖全县各级定点医疗机构和城乡居民医保经办机构的城乡居民基本医疗保险信息管理系统。凡不使用城乡居民医保系统的医疗机构一律不纳入定点，所有定点医疗机构不经过城乡居民医保系统上传的诊疗费用一律不报销。
（十）统一现场减免。全县范围内因病住院均按县内不同级别医疗机构的统一补偿标准进行现场减免，患者只需缴纳个人自付部分。医疗费用补偿实行定点医疗机构垫支，垫支资金实行先预拨，后审核，审后补拨或扣减。转诊遵循以人为本、简化程序、方便群众的原则。参保城乡居民在县内所有定点医疗机构就医住院不需办理转诊手续；已在一、二级医院住院需转三级医院住院的必须按规定办理转诊手续，转诊前，需持本县县级或乡级定点医疗机构出具的《威宁县城乡居民医保双向转诊审批表》到县合医办或者所辖乡镇合管办签字许可后，到县外公立医院就医方可报销；因危急重症或在外务工、居住等原因，无法办理正常转院的，可先住院治疗，但应在住院后3个工作日内通过电话（0857-6232696）告知县合医办登记，且应在公立医院住院；没有《威宁县城乡居民医保双向转诊审批表》或未电话登记的县外就医者，报销比例下浮，且剩余部分不纳入大病二次补偿。出院后，带齐所需材料到县合医办县外就医直补窗口直接办理补偿手续。
1.外出就医报账所需资料：住院发票、疾病证明书、出院记录或病历复印件（外伤患者必须有完整的病历复印件及事发地无他方责任的证明）、医疗费用清单（四项均需盖有医院有效公章）、城乡居民基本医疗保险参保证（卡）、身份证（患者及代理人）或户口本及所辖村委会出具的“确属本人生病住院证明”到县合医办审核报销。
2.现场减免的定点医院报账所需资料：发票原件、病历资料原件、住院费用清单、经患者或家属签字认可的“一日清单”、城乡居民基本医疗保险参保证（卡）、身份证、户口本复印件，外伤患者必须有事发地无他方责任的证明。因各种原因确实没有身份证的，必须提供所辖村（居）委会出具“确属本人生病住院证明”方可报销。
3.对以上两种报销模式，属于特殊人群的，还需同时查实自治县民政、计生部门提供的相关享受名单；属于经转诊的，需同时提供转诊手续；属于外伤的，需同时提供外伤证明。
（十一）统一考核标准。严格按照省、市、县卫生计生行政部门相关要求，认真抓好参保率、基金管理使用、门诊统筹开展、住院率、次均住院费用控制、实际住院补偿比、自费比等关键业务控制指标任务的落实进行考核（考核方案另行制定）。
五、其他
（一）落实工作经费
由于乡镇经办人员纳入县级经办机构管理，同时又将新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的管理工作整合，故县新型农村合作医疗领导小组办公室的工作经费按照2018年度参合人数，人均1.50元（县合医办按人均0.7元、乡镇按人均0.8元）的标准纳入县财政预算，确保工作的正常开展。
（二）本方案未涉及的部分特殊情况，在县合医办未出台新的补充规定之前，执行本方案的规定。
（三）本方案从2018年1月1日起执行，其余原有相关方案同时废止，一个参合年度住院补偿运行周期为一个年度。
（四）本方案由威宁自治县新型农村合作医疗领导小组办公室负责解释。
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