（二）报销比例。参保居民在定点街道卫生服务中心和乡镇卫生院、一级和二级定点医院、三级定点医院住院发生的符合统筹基金支付规定的医疗费用，按照一档标准缴费的报销比例分别为85％（基本药物为90％）、70%、55％，按照二档标准缴费的报销比例分别为85％（基本药物为90％）、75%、65％。
（三）转诊转院医疗待遇。市内转诊转院的，仅执行最高级别医院一次起付标准费用。
转诊转院或急诊住院，在省内市外医院发生的费用，个人先自付10%；在省外医院发生的费用，个人先自付15%。其余部分执行我市三级医院的起付标准和就医待遇标准。
到统筹区域外就医未按规定办理转诊转院手续或急诊备案手续的，发生的住院费用个人先自付30%，再按照基本医疗保险政策规定支付。
第十七条 门诊慢性病医疗待遇：
经确认患有恶性肿瘤、白血病、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、血友病、糖尿病、冠心病、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、风湿性关节炎、慢性病毒性肝炎、脑出血（并发后遗症）、脑梗塞（并发后遗症）、再生障碍性贫血、股骨头坏死、系统性红斑狼疮、精神病、结核病、儿童先天性心脏病、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症、儿童听力障碍、儿童苯丙酮尿症、艾滋病机会性感染疾病、慢性肾功能不全（非透析治疗）、癫痫、慢性肝炎及肝硬化、中风后遗症、高血压病（Ⅲ期）等30种规定慢性病所发生的门诊医疗费用，居民基本医疗保险基金给予适当补助。
恶性肿瘤、白血病、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、血友病、结核病、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症、儿童听力障碍、儿童苯丙酮尿症、艾滋病机会性感染疾病等12种门诊慢性病为甲类病种；其他18种门诊慢性病为乙类病种。甲类病种一个医疗年度内在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，超过800元以上部分，根据缴费档次，按相应定点医疗机构住院报销比例支付，按照一档标准缴费的，补助限额为30000元，按照二档标准缴费的，补助限额为40000元。取消尿毒症肾透析门诊慢性病起付标准。乙类病种一个医疗年度内在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，超过相应定点医疗机构住院起付标准以上的部分，根据缴费档次，按三级医院住院报销比例支付，具体补助限额由市人力资源社会保障部门另行公布。
第十八条 门诊统筹医疗待遇：
（一）起付标准。在实施基本药物制度和开展家庭医生签约的定点乡镇（街道）、村（社区）医疗机构就医，无起付标准。在其他门诊统筹定点医疗机构就医，起付标准为10元。
一般诊疗费按规定收取和报销。
（二）报销比例。起付标准以上、最高限额以下发生的符合统筹支付范围的门诊费用，按不同缴费档次比例报销。按照一档标准缴费的，统筹基金按40％的比例支付，一个医疗年度内最高支付限额为180元，自愿参与家庭医生签约的居民支付限额为200元。按照二档标准缴费的，统筹基金按50％的比例支付，一个医疗年度内最高支付限额为450元，自愿参与家庭医生签约的居民支付限额为500元。
（三）基金筹集。居民门诊统筹按每人每年60元标准从居民基本医疗保险统筹基金中提取，个人不再另外缴费。
（四）签约管理。参保居民实行定点医疗机构签约和家庭医生签约制度。
第十九条 生育医疗待遇：
参保居民符合计划生育政策且分娩时符合享受居民基本医疗保险待遇资格的，住院分娩发生的符合基本医疗保险统筹基金支付规定的医疗费用，纳入基本医疗保险支付范围,实行限额结算。限额标准为：按照一档标准缴费的，在定点生育医疗机构分娩限额为800元。按照二档标准缴费的，在定点生育医疗机构分娩限额为1300元。在泰安市外异地分娩的，享受市内定点生育医疗待遇。
参保人已经以生育保险参保男职工配偶身份享受生育保险待遇的，不再重复享受居民基本医疗保险生育医疗待遇。
第二十条 参保居民因无第三方责任人意外伤害发生的住院医疗费用，纳入居民基本医疗保险基金支付范围，统筹基金按同级医院报销比例的60%支付，一个年度内最高支付限额为20000元。符合大病保险支付范围的费用按照大病保险制度执行。
未成年人、在校学生发生的无第三方责任人意外人身伤害事故，其门诊、急诊费用，符合统筹支付范围超出100元以上的部分，统筹基金给予70%的补助，每个医疗年度最高实际补助10000元。
第二十一条 建立居民大病保障机制，保障对象为居民基本医疗保险的参保人员。大病保险资金从居民基本医疗保险基金中按一定比例或额度列支，并随基金筹资标准和医疗费用变化情况适时调整。
居民大病医疗保险保障范围与居民基本医疗保险相衔接，对居民一个医疗年度发生的住院（含门诊慢性病）医疗费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险再给予补偿。具体补偿办法根据省有关规定执行。
大病保险对建档立卡贫困人口的医保扶贫政策根据国家、省有关规定执行。
第四章 基金监督管理
第二十二条 市及各县市区应明确职责，实行目标责任制和工作考核奖惩制。
居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理。各级人力资源社会保障部门对基金的收支、管理和运营情况进行监督检查，定期向社会公布基金收支使用情况。财政、审计部门按照各自职责，对居民医疗保险基金的收支、管理和运营情况实施监督。
第二十三条 财政、人力资源社会保障部门按规定编制居民基本医疗保险基金预决算。
第二十四条 居民基本医疗保险实行市级统筹，在全市范围内统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。
实行基金市级统收统支。自2018年度起，居民基本医疗保险基金实行统收统支，各县市区居民基本医疗保险基金收入全额上解市级财政专户。各县市区滚存结余基金作为市级统筹基金的一部分，暂时留存县市区，以后根据基金支付能力，适时上解市级财政专户，由市级统筹使用。实行统收统支前各县市区居民医保基金缺口由县市区财政自行解决。基金支出实行申请拨付制度，由市级医疗保险经办机构根据各县市区医疗保险经办机构基金支出计划按月向市财政部门申请拨付，市财政部门应予及时拨付。
建立风险储备金制度。按各县市区上年度基金收入（含财政补助）的5%提取风险储备金，用于弥补基金支出缺口。当风险储备金超过上年度基金收入的15%时，暂停提取；当风险储备金低于上年度基金收入的10%时，恢复提取。风险储备金由市级医疗保险经办机构统一提取、统一支出、统一核算，并纳入市级统筹基金。停止提取居民基本医疗保险市级调剂金，实行统收统支前各县市区上缴的市级调剂金并入市级风险储备金。
县市区滚存结余基金解决；滚存结余基金不足的，由市级风险储备金和当地财政各负担50%；市级风险储备金不足时，缺口由当地财政负担。未完成当年基金收入预算任务的县市区，收入缺口部分由县市区财政补足后，再按照以上顺序分担。
第五章 医保服务管理
第二十五条 定点医疗机构要严格遵守医疗保险和临床诊疗有关规定，加强医保医师管理，规范诊疗行为，有效控制医疗费用不合理增长，切实降低患者医疗费用负担，为参保居民提供规范、优质的医疗服务。
第二十六条 按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，将参保居民住院、门诊慢性病和门诊统筹等医疗费用，纳入医疗保险总额控制管理，实行总额控制下的按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等多种方式相结合的复合型付费方式。
第二十七条 居民基本医疗保险实行定点医疗管理。执行省、市统一的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。
第二十八条 定点医疗机构应建立健全医疗保险内部管理制度，提供合理、必要的医疗服务，尊重参保人员的知情权，履行相关告知义务。定点医疗机构未履行相关告知义务的，由此产生的费用由定点医疗机构承担。
第二十九条 医疗保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议，实行协议管理，协议双方应严格履行协议约定。
第三十条 参保居民应按照逐级转诊、先市内后市外、先省内后省外的原则，及时办理转诊转院及登记手续。
参保居民市内就医的转诊转院按照相关的分级诊疗制度执行；参保居民市外就医的，应履行相关转诊转院手续。转往统筹区域外医院应是当地医保定点医院。
第三十一条 外出务工、长期探亲一年以上等异地居住的参保居民，需到参保地医疗保险经办机构办理登记备案，可选择居住地定点医疗机构作为其就医的定点医疗机构。
第三十二条 其他居民基本医疗保险服务管理参照职工基本医疗保险服务管理有关规定执行。
第六章 附 则
第三十三条 人力资源社会保障行政部门、医疗保险经办机构、定点医疗机构工作人员和参保居民违反本办法规定的，依据有关法律法规承担相应的责任。
第三十四条 居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准、待遇标准需调整时，由市人力资源社会保障部门会同市财政部门提出具体方案，经市人民政府同意后执行。
第三十五条 本办法实施细则由市人力资源社会保障部门另行制定。
第三十六条 本办法自2018年2月1日起施行，有效期至2022年12月31日。原居民医疗保险政策与本办法不一致的，按照本办法执行。
