毕节市人民政府办公室关于印发毕节市2018年城乡居民基本医疗保险补偿方案的通知
毕府办发〔2018〕4号
各县(自治县、区)人民政府(管委会)，市政府各部门、各直属机构：
《毕节市2018年城乡居民基本医疗保险补偿方案》已经市人民政府同意，现印发你们，请遵照执行。
毕节市人民政府办公室
2018年1月5日
(此件公开发布)
毕节市2018年城乡居民基本医疗保险补偿方案
为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)制度，提高城乡居民医保基金统筹层次，增强城乡居民医保基金抗风险能力和医疗保障水平，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3 号)、《国家卫生计生委关于做好整合城乡居民基本医疗保险制度有关工作的通知》(国卫基层发〔2016〕5 号)、《省人民政府办公厅关于印发<毕节市、黔西南自治州整合城乡居民基本医疗保险工作试点方案>的通知》(黔府办函〔2015〕187号)等文件精神，结合实际，制定本方案。
一、参保范围
2018年城乡居民基本医疗保险参保范围为：全市除参加城镇职工基本医疗保险以外的城乡居民(含在校大学生、因婚暂未入户人员及新生婴儿);外地来我市务工未在原居住地参保的人员;计划或可能在筹资年度生育的胎儿需提前缴费参保。公安机关“三所”羁押人员和监狱服刑人员按《贵州省公安厅 贵州省人力资源和社会保障厅 贵州省卫生厅关于公安监管场所被监管人员参加基本医疗保险有关问题的通知》(黔公通〔2012〕116号)和《省司法厅 省卫生厅 省人力资源和社会保障厅关于我省监狱服刑人员参加新型农村合作医疗保险有关问题的通知》(黔司通〔2014〕16号)规定进行实名制参保。
二、筹资标准
2018年个人缴费120元/人/年，各级财政补助标准待国家和省补助政策出台后按规定执行。对精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者、特困供养人员、最低生活保障家庭成员、享受抚恤补助的优抚对象、计生“两户”家庭成员、二十世纪六十年代初精减退职老职工、艾滋病人和艾滋病机会性感染者、家庭经济困难的精神病患者、肇事肇祸的精神病患者、低收入家庭中的重病患者、重度残疾人以及80岁以上低保老年人、因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者等特殊人群的参保金缴纳，按《毕节市提高农村特殊人群医疗救助保障水平促进精准扶贫工作方案(试行)》(毕府办通〔2015〕47号)规定执行。对建档立卡农村贫困人口，除由民政部门、卫生计生部门分别资助当年度个人参保缴费的人群外，其余建档立卡农村贫困人口，当年度个人参保缴费，由当地政府按规定给予补贴，确保建档立卡农村贫困人口100%参合。
三、基金管理
城乡居民医保基金实行市级统筹，城乡居民医保基金提取风险调节金和拨付大病医保基金后，剩余部分为基本医疗保险基金。2018年，根据《毕节市城乡居民医疗保险基金市级统筹管理暂行办法》(毕财社〔2017〕14号)的相关规定，风险调节金从当年的城乡居民医保筹资总额中按5%的比例提取，达到当年筹资总额的10%后不再提取。按41元/人标准提取大病医保基金，剩余部分按3:7划分为门诊统筹基金和住院统筹基金。
四、参保待遇
全市城乡居民医疗保障包括：住院统筹(一般住院、住院分娩);门诊统筹(普通门诊、一般诊疗费支付基金、特殊病种大额门诊、慢病门诊);大病统筹。
(一)城乡居民医保住院补偿
1.起付线标准(如表1)：
表1.城乡居民医保住院补偿起付线表
经转诊参保患者在贵州省级定点医疗机构住院实行年度累计起付线政策，每人年度累计起付线1200元;《毕节市提高农村特殊人群医疗救助保障水平促进精准扶贫工作方案(试行)》中明确的11类特殊参保人群，经转诊在贵州省级定点医疗机构住院的，不设起付线;参保患者在市内定点医疗机构间双向转诊，只收一次起付线，上转患者只需要补足高级别医院起付线，下转患者不再收取起付线;省级规定的25种重大疾病在辖区内无定点救治医疗机构，可直接到相关重大疾病定点医疗机构救治，不需转诊;其余住院每次都应交起付费。低于起付线以下的看病就医费用由个人自付。
2.补偿比例(表2)：参保患者在各级定点医疗机构住院，符合城乡居民基本医疗保险报销范围的住院费用按下表中比例予以补偿，不设封顶线。在非贵州省、毕节市或市内各县(区)定点的民营医疗机构就医不予报销。
表2.城乡居民医保住院补偿比例表
3.计算参保患者的实际补偿金额时，首先应计算符合城乡居民医疗保险可补偿范围费用(即剔除不符合补偿范围的费用)，减去起付金后，再按规定的补偿比例进行补偿。
4.住院分娩补偿。实行限价政策，具体按《毕节市卫生局关于调整农村孕产妇住院分娩补助限价标准的通知》(毕卫发〔2014〕91号)规定执行。
5.单病种包干、次均费用和日均费用控制。省级和市级制定的单病种包干政策在全市范围内执行，省、市级暂未制定但各县(区)现已有的控费方案在省、市无新的方案出台前仍执行原标准。单病种限额内自付部分纳入大病医保，超出限额部分不纳入大病医保。
6.高质耗材报补比例：在省级制定补偿政策基础上，对国产单个特殊医用材料自付比例进行下调，国产单价为10000元(含10000元)以下的全额纳入新农合补偿费用;国产单价为10001—30000元以下(含30000元)的高质耗材和进口、合资的高质耗材，先扣除起付线比例后，剩余部分再按照新农合补偿政策予以报销(详见表3)。对当次住院使用单个特殊医用材料单价超过30000元的，超出30000元以上部分新农合基金不予报销。
表3. 高质耗材起付线比例
7.严格控制自费比例。医疗机构为参保患者提供自费项目医疗服务时需取得患者知情同意，且要严格控制自付比例：市内一级医院自付比例不得高于15%，市内二级医院(包括市、县级二级公立医院、二级标准设置民营医院和一级专科医院)不得高于30%，市内三级医院(包括二、三级标准设置专科医院)经转诊不得高于40%、未经转诊不得高于50%。自付比例每月依据医院申报的住院总费用、实际补偿费用进行计算和扣减，即用定点医疗机构月度内申报患者的住院总费用减去定点医疗机构当月申报基金后除以申报患者的总住院费用，得到患者自付比例(高质耗材自付部分不计入总费用也不计入个人承担部分)。计算公示如下：
自付比例=(个人承担部分费用-起付线)÷总医疗费用。
自付部分超过规定比例的，超过部分按月从审核后的计划拨付金中扣减。全年综合累计自付比例未超过规定标准的，年底将返回当年被扣减的超自付比例资金。
8.重大疾病医疗保障补偿。省级规定的25种重大疾病，按照省级相关文件执行;所有恶性肿瘤患者在市内二级及以上公立医疗机构和市内肿瘤专科医院诊疗的，免收起付线费用，合规费用按就诊医疗机构报销比例提高10%后进行报销;在市外二级以上公立医疗机构、省级定点医疗机构诊疗的，合规费用按就诊医疗机构报销比例提高5%后进行报销。
9.定点民营医院收费标准、起付线及报销比例的确定不按照医院所在地为城区还是乡镇划分，严格按照医疗机构级别及类别确定。定点民营医院为城乡居民医保患者提供诊疗服务时，需严格按照与经办机构签订的服务协议规范、合理地收取相关费用，不得违规收费。一级标准设置的民营综合医院为城乡居民医保患者提供诊疗服务时收费不得超过乡级医院服务价格标准，起付线、报销比例按一级医院标准执行;二级标准设置的民营综合医院和一级专科医院为城乡居民医保患者提供诊疗服务时收费不得超过县级医院服务价格标准，起付钱、报销比例按县级二级医院标准执行。二、三级标准设置的民营专科医院及三级标准设置的民营综合医院为城乡居民医保患者提供诊疗服务时收费不得超过市级医院服务价格标准，起付钱、报销比例按市级三级医院标准执行。
(二)城乡居民医保普通门诊补偿
1.门诊统筹定点医疗机构为市内村卫生室(社区卫生服务站)、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、一级标准设置的民营综合医院。门诊统筹政策不跨县(区)执行。
2.在门诊定点医疗机构就医报销比例80%，月次均处方费用乡级不得超过75元、村级不得超过50元，报销限额村级不超过40元/人/天、乡级(含设置在乡镇区域的一级标准设置的民营综合医院)不超过60元/人/天，全年每人累计补偿不超过400元。
3.门诊一般诊疗费按《贵州省物价局 省卫生厅 省人力资源和社会保障厅关于基层医疗卫生机构一般诊疗费项目和标准及有关问题的通知》(黔价医药〔2011〕158号)和《贵州省卫生厅办公室关于将基层医疗卫生机构一般诊疗费纳入新农合基金支付的通知》(黔卫办发〔2011〕220号)的规定，以8元/次的标准进行补偿，一般诊疗费不包括在门诊补偿封顶线内，每日多次诊疗、三日内同一疾病诊疗按1次计算予以补偿。
