天门市人民政府关于印发天门市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知

天政规〔2017〕3号

各乡、镇人民政府，各办事处、农场，天门高新园，天门工业园，市政府各部门：

《天门市城乡居民基本医疗保险实施办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

天门市人民政府

2017年7月24日

天门市城乡居民基本医疗保险实施办法

第一章 总 则

第一条 为适应我市医疗保险发展要求，完善城乡居民基本医疗保险政策体系，进一步保障广大城乡居民基本医疗需求，根据《省人民政府关于印发<湖北省整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案>的通知》（鄂政发〔2016〕20号）和《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（鄂政发〔2017〕9号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称城乡居民基本医疗保险制度是指适应社会主义市场经济体制，根据财政和个人的承受能力而建立的保障城乡居民基本医疗需求的社会医疗保险制度。

第三条 建立城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度遵循下列原则：

（一）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则；

（二）坚持筹资及保障水平与社会发展水平相适应的原则；

（三）坚持个人缴费与政府补助相结合的原则；

（四）坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；

（五）坚持与大病医疗保险、医疗救助和精准扶贫等制度政策相衔接的原则。

第四条 市人民政府负责拟定本市城乡居民医保政策、医保管理服务办法并组织实施。各乡镇人民政府以及村（居）委会负责本辖区内城乡居民保险的宣传发动和组织参保缴费工作。市人力资源和社会保障局（以下简称市人社局）负责全市城乡居民医保的政策制定、综合管理工作。市医疗保险局（以下简称市医保局）负责全市城乡居民医保的经办管理和业务指导工作。各乡镇人力资源和社会保障服务中心（以下简称乡镇人社中心）具体负责辖区内居民参保登记、信息录入、缴费确认、待遇核发和业务咨询等工作。

市发改委负责将城乡居民医保工作纳入经济社会发展规划；市财政局负责完善基金财务管理制度和会计制度，落实财政补助政策，会同相关部门负责做好医保基金监管工作；市地税局负责做好城乡居民医保个人缴费征收工作；公安部门负责定期提供本市城乡户籍人口和流动人口基本信息，依法打击涉及医疗保险领域的保险诈骗犯罪；市卫计委负责做好医疗服务管理工作，认定严重精神障碍患者、计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女的身份，落实其参保个人缴费资助和特殊待遇补助政策，做好疾病应急救助工作；市民政局负责认定困难对象，落实特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员等困难群众参保个人缴费资助政策，做好医疗救助工作；市扶贫办负责认定精准扶贫建档立卡贫困人口的身份，落实其参保个人缴费资助政策，向市医保局、民政部门提供精准扶贫建档立卡贫困人口的动态变化基础信息；市残联负责做好重度残疾人的身份确认工作，落实其参保个人缴费资助政策；市教育局负责督促学校（幼儿园）配合做好学生（幼儿）参保登记缴费工作；市审计局负责医疗保险基金审计工作；市监察局负责对医疗保险服务管理中出现的违纪行为进行监督查处；市物价局负责对医疗服务价格和药品价格进行管理和监督；市食药监局负责加强药品质量监督管理，协助人社部门管理医疗保险定点零售药店。

基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称医保“两定”机构）配合做好有关工作。

第五条  市医保局的人员工资、工作经费和信息系统网络建设运行资金，列入市财政预算。

第二章 基金筹集和管理

第六条 城乡居民医保基金由以下组成：

（一）参保居民个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）各级财政补助；

（三）城乡居民医保基金历年结余；

（四）基金的利息收入；

（五）社会捐助的资金。

第七条 城乡居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。2018年个人缴费标准为每人180元，各级财政补助标准根据国家、省、市有关标准执行。

第八条 城乡居民医保基金主要用于支付参保居民符合医保政策规定的医疗费用，建立风险调剂金，筹集大病保险和意外伤害保险资金。风险调剂金为当年筹资总额的5%。

城乡居民大病保险、意外伤害保险个人不缴费，保险费从城乡居民医保统筹基金中划拨。大病保险费和意外伤害保险费的划拨使用和承办大病保险的商业保险机构资质条件、招投标合同管理及经办服务等按国家法律法规和上级政策规定执行。

第九条 城乡居民基本医疗保险费、大病保险费、意外伤害保险费筹资标准根据国家法律法规和上级政策、我市经济社会发展水平和城乡居民基本医疗保险基金运行情况适时调整。筹资标准确需调整的，由市人社部门提出调整方案，报市政府批准后向社会公布。

第十条 城乡居民基本医疗保险基金实行财政专户管理、专款专用。市财政应将中央、省级补助和市级应负担的城乡居民基本医疗保险补助资金及时划入财政专户。

第十一条 城乡居民基本医疗保险基金应按照中国人民银行、财政部和省政府有关社会保险基金优惠存款利率计息。

第十二条  市人社部门按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，编制城乡医疗保险基金年度预算，由市财政部门审核后，报市人民政府批准。年终编制城乡医疗保险基金年度决算，报财政部门审核，并接受市财政、审计部门的检查和监督。

第三章 参保缴费

第十三条  本市除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，均纳入城乡居民医保覆盖范围，不受户籍限制，异地人员参保需提供当地未参保证明。

第十四条 城乡居民参保实行年缴费制，集中参保缴费期为每年9月1日至12月31日，享受医疗保险待遇时间为次年1月1日至12月31日。外出务工或返乡居民参保缴费时间可延长至次年2月底，从缴费次月开始享受医疗保险待遇。

新生儿父母任意一方在我市参加基本医疗保险并按规定缴费的，新生儿可在完成户籍登记后，到乡镇人社中心或市医保局办理参保登记手续，免缴当年参保费用，同时缴纳下一年度医保费用，自出生之日起享受当年医保待遇。

第十五条 城乡居民参保，由所在村（社区）负责办理居民个人参保登记和缴费手续；在校学生、在园（所）幼儿以学校为单位，由所在学校、园（所）负责集中办理参保登记和缴费手续。

第十六条 特困供养人员、优抚、孤儿、丧失劳动能力的二级以上重度残疾人、最低生活保障家庭成员、精准扶贫期内建档立卡贫困人口、计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女等特殊困难人员参保，个人不缴费，个人缴费部分分别由市民政、残联、卫生计生、扶贫等部门按相关政策予以资助。

第四章 医疗保险待遇

第十七条 城乡居民医保待遇主要包括：普通门诊、门诊特殊慢性病、住院、住院分娩、产前检查、大病医疗保险及意外伤害保险待遇。

第十八条 城乡居民医保基金支付范围按新版《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》等文件规定执行。

第十九条 取消家庭账户的配置，提高参保居民普通门诊待遇，参保居民的一般诊疗费、普通门诊按以下规定支付：

（一）实施国家基本药物制度并已实施基本医保门诊统筹的政府办基层定点医疗机构，按每门诊人次10元的标准收取一般诊疗费，参保居民自付3元，医保统筹基金支付7元；村卫生室按每门诊人次5元收取一般诊疗费，其中参保居民自付1元，医保统筹基金支付4元。

（二）在一个结算年度内，参保居民在约定医疗机构发生的符合政策的门诊医疗费用，按60%报销，门诊医疗费用每日报销最高限额为20元，每人每年门诊医疗费用和一般诊疗费累计最高报销限额为450元。

（三）取消参保居民家庭账户配置后，其余额可用于支付住院医疗费用的个人自付部分。

第二十条 城乡居民特殊慢性病病种、限额标准及统筹基金支付比例如下：