第一章 总 则

第一条 为进一步规范泸州市基本医疗保险关系，维护公民参加基本医疗保险和享受基本医疗保险待遇的合法权益，促进我市基本医疗保险事业的健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、省有关政策规定，结合我市实际情况，制定本办法。

第二条 市、县（区）人民政府将基本医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，加大对基本医疗保险事业的投入，组织本行政区域内的用人单位和居民依法参加基本医疗保险，统筹协调医疗、医药、医保制度改革，逐步提高参保人员的基本医疗保障水平。

人力资源社会保障行政部门负责基本医疗保险管理工作，医疗保险经办机构负责基本医疗保险的登记、权益记录、医保待遇支付、医保定点医药机构协议管理等工作。

发改、财政、卫生计生、教育、食品药品监管、审计、民政、公安、残联等部门密切配合，履职尽责，共同做好基本医疗保险制度改革工作。

第三条 基本医疗保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针。我市基本医疗保险分为职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。按照保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，根据财政状况、用人单位和个人经济承受能力确定筹资标准，实行城乡统筹、市级统筹，并实现职工医保和居民医保制度相互衔接转换。

积极探索建立保障制度更加公平、管理服务更加规范、医疗监管更加到位、医疗资源利用更加有效、住院率逐步降低、医疗保障水平逐步提升、促进全民医保体系持续健康发展的多层次医疗保障体系。

第四条 基本医疗保险基金遵循以下原则：

（一）职工医保基金和居民医保基金分账核算，执行职工医保基金和居民医保基金会计制度；

（二）基金筹集坚持“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则;

（三）基金全市统收统支，统一核算。

第五条 基本医疗保险实行市级统筹。全市实行统一基本医疗保险政策、统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办流程和统一信息系统。

第二章 参保范围

第六条 我市行政区域内的国家机关、社会团体、企业、事业单位、民办非企业单位、其他组织和有雇工的个体工商户（以下简称用人单位）及其在职职工和退休（职）人员，应当依法参加职工医保。

第七条 我市职工医保覆盖范围以外具有本市户籍的城镇居民、农村居民，高校中的大中专学生及居住本市并办理了居住证的外地户籍人员均可参加居民医保。

第八条 无雇工的个体工商户、非全日制从业人员及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员），可以选择参加职工医保或者居民医保。

第三章 基本医疗保险基金筹集

第九条 职工医保基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右。职工医保基金的来源：

（一）参保单位和职工缴纳的基本医疗保险费；

（二）灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费；

（三）基金利息和滞纳金收入；

（四）法律法规规定的其他筹集资金。

第十条 职工医保费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按照上年度职工个人工资总额的7%缴纳，职工个人按照本人上年度工资总额的2%缴纳。职工个人应缴的基本医疗保险费由用人单位代扣代缴。

用人单位职工个人工资低于我市上年度职工平均工资的，以我市上年度职工平均工资为基数缴纳，高于我市上年度职工平均工资300%的，以我市上年度职工平均工资的300%为基数缴纳。

第十一条 灵活就业人员选择参加职工医保的，按照参保时上上年度的我市职工平均工资的9%缴纳当年的基本医疗保险费。其中，单建统筹（即不建个人账户）按6%缴费。

灵活就业人员参保后，应在每年9月1日至12月31日期间以上年度我市职工平均工资为基数预缴下年度基本医疗保险费。

第十二条 失业人员领取失业保险金期间，参加职工医保。其应当缴纳的职工医保费，从失业保险基金中列支。

第十三条 居民医保实行个人缴费和财政补助相结合的筹资方式，采取差别缴费办法。按照国家、省的安排和部署，逐步实现统一的筹资标准。居民医保基金来源：

（一）参保居民个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）财政补助资金；

（三）基金利息收入；

（四）法律法规规定的其他筹集资金。

第十四条 居民医保筹资标准为我市上年度城镇居民人均可支配收入的2%-3%，每年由市人力资源社会保障局、市财政局确定。其中：政府对参保缴费的补助标准按国家、省规定执行；个人缴费标准根据我市经济发展水平、基金运行状况适时调整。

第十五条 居民医保实行按年度一次性预缴费，所缴基本医疗保险费在进入待遇享受期后不予退还（含被征地农转非人员的一次性缴费）。

第十六条 政府对居民医保参保缴费的补助由中央、省、市、县（区）财政补助构成。中央、省财政补助按规定执行，应由我市地方政府补助部分，除市属高校大学生补助由市财政全额承担外，市、区财政按照3:7的比例承担；扩权县自行承担。市、县（区）应将补助资金纳入财政预算。

低保对象、Ⅰ至Ⅱ级残疾人、Ⅲ至Ⅳ级精神和智力残疾人、重点优抚对象和低收入家庭60周岁以上老人，选择第一档标准缴费的，由政府城乡医疗救助资金和其他渠道资金给予全额补助，个人不缴费；选择第二档标准缴费的，在扣除第一档缴费标准补助后，不足部分由其个人承担，特困人员、孤儿按个人缴费标准第二档由政府城乡医疗救助资金给予全额补助。

对符合计划生育奖补政策的人员参加居民医保由各县（区）按原政策执行。

补助对象中，同时具备两种或两种以上补助条件的人员，按照就高不就低的原则，只享受一种政府补助。

第十七条 被征地农转非人员参加居民医保的，由征地单位按第二档筹资标准缴费，享受相应的医疗保险待遇。

第十八条 除高校中的大中专学生由学校组织参保并负责收取居民医保费外，居民以家庭为单位由户籍所在地的乡镇政府（街道办事处）、村（社区）组织参保。居民可根据自身经济条件和医疗保障需求，在户籍所在地任选一档参保缴费，家庭成员所选缴费标准必须相同。高校中的大中专学生按第一档缴费标准缴费。

第四章 基本医疗保险待遇

第十九条 职工和领取失业保险金期间的失业人员从参保之日起享受职工医保待遇。

职工达到法定退休年龄时累计缴费年限达到男满30年、女满25年（其中，1996年12月31日以前符合国家规定的连续工龄视同缴费年限），且实际缴费年限满10年的，退休时应办理医保清算，次月起享受退休人员基本医疗保险待遇。

职工达到法定退休年龄时，缴费年限未达到规定年限的，可选择继续缴费或一次性补缴费至规定年限。

用人单位未按时足额缴纳职工医疗保险费，在终止、解除劳动关系或以单位职工身份退休时由该用人单位按照上年度职工工资的6%（不低于上年度市平均工资）为职工补缴应交而未缴年限的医保费，医保经办部门补计职工缴费年限，补计缴费年限期间的职工医保待遇由用人单位承担。

第二十条 参加居民医保（含原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗）的成年人的实际缴费年限，可按每3月折算1月计为职工医保缴费年限。其中，我市居民医保的缴费年限折算为我市职工医保的实际缴费年限；异地居民医保的缴费年限折算为我市职工医保的视同缴费年限。

异地职工医保的参保人员，其职工医保的实际缴费年限可计算为我市职工医保视同缴费年限。

参保人员重复参加基本医疗保险，参保时间重叠的不重复计算缴费年限（征地单位为被征地农转非人员办理的居民医保除外）。

第二十一条 灵活就业人员选择参加职工医保的，从缴费满12个月后享受基本医疗保险待遇，在待遇等待期内可参加居民医保，并按规定享受相应的居民医保待遇。

第二十二条 新参保的居民，缴纳当年居民医保费的，从缴费之日起满180天后享受待遇；享受待遇时间跨年度的，应预缴下一年度医保费才能按时享受待遇；只预缴下一年度居民医保费的，从下一年度1月1日起满180天后享受待遇。

已参保居民应于每年9月1日至当年12月31日前一次性缴纳下一年度居民医保费。未在规定时间预缴费的视为中断缴费，中断缴费后续保缴费的按新参保居民享受待遇。

新生儿出生之日起90天以内独立参加居民医保，并缴纳出生当年居民医保费的，从其出生之日至当年12月31日按规定享受待遇；未缴纳出生当年居民医保费但其父（母）已参加居民医保的，可随父（母）按规定享受待遇。新生儿在集中缴费期预缴下一年度居民医保费的，从下一年度1月1日起享受待遇。

新入学的高校中的大中专学生，在入学当年60天内缴纳当年并预缴下一年度的居民医保费的，从入学之日起享受待遇；只预缴下一年度居民医保费的，从下一年度1月1日起享受待遇。

第二十三条 参保人员在基本医疗保险定点医疗机构发生的门（急）诊、住院等医疗费用，符合国家、省、市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录范围（统称报销范围）的，按照规定从基本医疗保险基金中支付。

（一）普通门（急）诊待遇。

职工医保个人账户由本人包干使用，主要用于支付普通门诊医疗费用和住院个人承担的费用；个人账户余额不足时，由本人现金结算。今后，按照国家、省、市的规定，个人账户可用于长期护理保险、健康商业保险等支出。

居民医保建立家庭门诊账户，实行总额控制。家庭门诊账户主要用于支付符合基本医疗保险政策的普通门诊医疗费用和住院个人承担的费用。今后，结合经济社会发展和基金支付能力，由市人力资源社会保障局、市财政局向社会公布年度家庭账户个人支付限额标准。

已实行基本药物制度的社区卫生服务中心、乡镇卫生院和社区卫生服务站、村卫生室（站）发生的一般诊疗费（含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本）纳入居民医保统筹基金支付范围，实行总额控制、分级管理，一个保险年度内每人限额为10元，具体管理办法由各县（区）制定。

参保人员急诊死亡或三日内转入住院治疗的急诊医疗费用，可按规定从统筹基金中支付。

（二）门诊特殊疾病待遇。

参保人员（不含单建统筹）患特殊疾病需长期门诊治疗的，其门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。门诊特殊疾病由医保经办机构实行定医疗机构、定病种的管理方式。具体办法由市人力资源社会保障局、市财政局另行制定。

（三）住院医疗保险待遇。

参保人员在基本医疗保险定点医院发生的住院医疗费用按照单次住院结算，实行统筹地区不同级别医院起付标准不同和年度最高支付限额管理，起付标准以上、最高支付限额以下的基本医疗费用（即政策范围内的医疗费用）按比例从医保统筹基金中支付。

1. 起付标准。

统筹地区内的医院按照三级、二级、在县级以上城镇设置的一级及无等级医院、在乡镇设置的一级及无等级医院和基层医疗卫生机构（指社区卫生服务中心、乡镇卫生院、中心卫生院）分类，职工医保参保缴费人员，住院起付标准分别为700元、600元、500元和500元，缴费年限已清算的退休人员住院起付标准分别为600元、500元、400元和400元，在统筹地区以外的医院住院起付标准统一为1000元；居民医保住院起付标准分别为800元、400元、300元和200元，在统筹地区以外的医院住院起付标准为900元。

2.支付比例。

统筹地区内的医院按照三级、二级、在县级以上城镇设置的一级及无等级医院、在乡镇设置的一级及无等级医院和基层医疗卫生机构（指社区卫生服务中心、乡镇卫生院、中心卫生院）分类，参保人员在统筹地区内或统筹地区外住院发生符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用在起付标准以上和年度最高支付限额以下的，由医保统筹基金按下列比例支付：