日前,自治区人社厅正式下发《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》,对整合城乡居民基本医疗保险后的参保范围、参保登记、缴费办法、医疗待遇、费用结算方式等有关政策进行统一明确。

据了解,该《办法》将于2017年7月1日起正式施行,原各地城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关文件同时废止。

众所周知,整合城乡居民医疗保险制度对促进社会公平正义、保障广大城乡居民基本医疗具有重要的意义。那么,在《办法》当中,有哪些内容值得我们关注和了解的?记者通过梳理,总结如下亮点。

亮点一:参保范围覆盖更多人群

将城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗整合为城乡居民基本医疗保险制度后,加上职工基本医疗保险制度,原来的三项医疗保障制度变为两项制度。《办法》规定的城乡居民基本医疗保险的参保范围,是除职工基本医疗保险覆盖范围以外的所有城乡居民,包括在校学生。

参保范围全部覆盖我区所有人群,基本实现人人享有基本医疗保险目标。

亮点二:参保缴费政府有补助

城乡居民每人每年按国家和自治区规定的缴费标准缴纳基本医疗保险费,同时,各级政府对参加城乡居民基本医疗保险的个人实行普惠性补助政策。2016年,我区城镇居民参加基本医疗保险人均缴费540元,其中个人缴费120元,各级政府补助420元。2017年,我区城乡居民参加基本医疗保险个人缴费150元。

《办法》第十二条第四款规定,城乡居民的困难、特殊人群(包括低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、五保户、建档立卡的贫困人口、农村落实计划生育政策的独生子女户等)参保所需个人缴费的部分,由各级政府按规定给予补助。

亮点三:缴费时间兼顾外出务工群体

《办法》第十七条明确“城乡居民应当在每年的9月1日至12月31日缴纳新年度基本医疗保险费”。针对许多外出务工的农民群体在春节前集中返乡的特殊情况,《办法》规定“部分城乡居民按时缴费有困难的,可以延迟至新年度的2月底,足额缴费后享受新年度的基本医疗保险待遇”,这方便了这类群体参保缴费。

为防范投机参保、有病才参保情况的发生,《办法》第十七条第三款规定“中断缴费1年以上续保的人员,足额缴纳当年基本医疗保险费后,从第3个月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇”,第四款规定“城乡居民逾期缴费的,足额缴纳当年基本医疗保险费后,从次月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇”。

亮点四:基金支付范围有扩大

根据“种类基本齐全、结构总体合理”的要求,通过整合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和原广西新型农村合作医疗用药目录,增补了药品目录。

原城镇居民医保医疗服务项目比新农合多且宽。按照“目录就宽不就窄”的原则,《办法》第二十二条规定城乡居民基本医疗保险支付范围按照《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》统一执行,超出目录范围不予支付。

整合后的门诊特殊慢性病种类,也比以往两种制度有所增加。

亮点五:医药费报销比例差异体现分级诊疗制度

除了定点医疗制度,为引导参保人员到基层医疗机构住院治疗,降低医疗成本,还划分了在不同等级定点医疗机构报销的比例。

门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费在一级及以下等级的定点医疗机构报销,基金支付85%,个人负担15%;在二级、市三级和自治区三级定点医疗机构医疗报销比例分别为70%、55%、50%。住院治疗基本医疗保险医疗费在一级及以下等级的定点医疗机构报销,基金支付90%,个人负担10%;在二级、市三级和自治区三级定点医疗机构医疗报销比例分别为75%、60%、55%。

亮点六:家庭病床管理进一步规范

针对目前各地建立家庭病床政策不统一的情况,这次整合城乡医保制度,统一制定了家庭病床管理制度,为地方操作提供依据;也意味着所有城乡居民,符合条件按规定建立家庭病床的参保人员,在家中治病也可以享受医保待遇。《办法》第二十七条规定“一次建床周期不超过90天,一个参保年度内,原则上最多建床3次,每一结算年度累计不超过180天”。

亮点七:生育医疗待遇将比原来大幅度提高

《办法》第二十九条明确“参保人员符合国家、自治区计划生育政策规定,在门诊发生相关生育的医疗费按门诊医疗统筹规定支付;在住院发生生育、产科并发症等的医疗费按住院规定比例报销”,相比以往生育医疗待遇实行定额报销额度将有大幅提高。

亮点八:意外伤害医疗费可由基本医疗保险基金先行支付

对于意外伤害医疗费用,《办法》第三十条明确“在校学生在本学校校园内或学校组织的活动中以及上下学途中发生意外伤害事故的,年度内发生符合规定的门诊医疗费5000元以下(含5000元),由基金支付80%;需住院治疗的,按住院规定比例支付”。“参保人员意外伤害发生的医疗费,依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。”

亮点九:急诊留观报销比例按住院规定执行

为了解决部分参保人员因病在门诊抢救产生高额医疗费增加个人负担问题,《办法》第二十六条明确规定“参保人员因病在三、二、一级定点医疗机构急诊留观、不转入住院治疗发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,每次基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合基金支付总额中扣除;其余符合规定的医疗费用,报销比例按住院规定执行。”

亮点十:统筹基金最高支付限额为城镇居民人均收入的6倍

按照“待遇按就高不就低”的原则,《办法》第二十七条第六款规定“参保人员在参保年度内,基金最高支付限额为每年1月1日前统计部门最新公布的上年度广西城镇居民人均可支配收入的6倍”。按2015年广西城镇居民人均可支配收入26416元,农民人均纯收入9467元计算,城乡医保统筹基金最高支付限额,比原来新农合最高支付限额为农民人均纯收入6倍高出许多。

2018年广西医保相关消息

2017年12月20日，自治区物价局、自治区卫计委、自治区人力资源和社会保障厅联合下发了《关于进一步推进我区按病种收付费工作的通知》(以下简称《通知》)，分泌性中耳炎和老年性白内障等127个病种实施按病种收费，按病种收费标准实行最高限价管理，《通知》试行两年。

一直以来，广西医保基金支付医疗主要“按项目付费”，就是每个医疗项目都定个价，参保人员在住院发生医疗费用时，符合基本医疗保险范围内的按比例报销，不符合基本医疗保险范围内的医疗费用由个人全额承担;城镇职工参保人员在三级医疗机构住院费用基本医疗保险实际报销为68%左右，城乡居民参保人员在三级医疗机构住院费用基本医疗保险实际报销为50%左右。

《通知》推行的按病种付费与之前的付费方式不同，是把整个住院治疗的过程，按照国家规范的治疗路径整体“打包”付费。价格确定由自治区物价局牵头，卫生计生、人力资源和社会保障部门共同参与，通过到各地各级医院取样、集中比对、联合议价等环节，确保定价合理。“打包”的看病价格更优惠，医院用药的范围更灵活，整体上会减少由参保住院患者个人承担的看病费用。

按病种收费标准包含患者住院期间发生的诊断与治疗等全部费用。除输血费用(含血液费用)、患者出院带药、患者住院病房的床位费超过普通床位费标准的部分可单独进行收费外，医院不得另收其他费用。此次实施按病种收付费的病种共127个，包括甲状腺肿瘤、慢性扁桃体炎、唇裂、老年性白内障等病种，主要在广西二、三级公立医疗机构实施，凡主诊断、主操作符合实行按病种收费的患者均纳入按病种收费范围。

实施按病种付费的病种，在三级公立医疗机构医保支付结算的分为两种情况：城镇职工基本医疗保险统筹基金支付75%，城乡居民基本医疗保险统筹基金支付60%;在二级公立医疗机构医保支付结算，报销比例较三级公立医疗机构提高5%。

《通知》指出，患者确诊入院，签署按病种付费诊疗协议书后，按病种标准一次性支付所定费用，由公立医疗机构包干使用。住院期间各项诊疗费用如超出部分由公立医疗机构承担。参加基本医疗保险患者在治疗过程中出现严重并发症等情况，经患者(或家属)同意，并经社会保险经办机构批准后退出临床途径，诊疗费用另行计算。