为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和《黑龙江省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（黑政发〔2016〕36号）精神，稳妥有序推进城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）和新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）两项制度整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）制度，结合哈尔滨市实际，制定本方案。
一、总体要求
按照省政府统一部署，理顺和创新管理体制，整合建立“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”的城乡居民医保制度，努力实现保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加高效的目标，推动全民医保体系持续健康发展。
二、基本原则
（一）统筹规划，协调发展。把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医保、医疗、医药三医联动，强化制度的系统性、整体性和协同性。
（二）立足基本，保障公平。坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，保障城乡居民平等享有基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。
（三）上下联动，协同推进。市、区县（市）同步开展整合工作，注重密切配合、相互协作，确保按时完成整合任务。
（四）健全机制，提升效能。坚持管办分开，落实政府责任，完善城乡居民医疗服务监控系统，加强监督管理服务能力建设，提升医保基金使用效率和经办管理服务效能，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，实现精准化、规范化、标准化管理。
三、工作任务
（一）理顺管理体制
本着精简、统一、效能的原则，根据职能任务调整，健全完善组织体系。整合各级城镇居民医保和新农合行政管理职能，统一由各级人力资源和社会保障部门承担。
（二）整合经办机构
各统筹地区分别组建统一的医疗保险经办机构，由各级人力资源和社会保障部门管理。城乡居民医保制度运行之前的过渡期内，城镇居民医保和新农合统一管理，分别运行，独立核算。
（三）整合政策体系
整合城镇居民医保和新农合各项政策制度，统一建立城乡居民基本医疗保险政策体系。
1.统一覆盖范围。实现城乡居民医保制度覆盖现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的按照当地规定参加城乡居民医保。全面推进全民参保计划，促进应保尽保，避免重复参保。
2.统一筹资政策。实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。自2017年度起，城乡居民基本医疗保险地方财政负担部分由省和市县（市）按6:4比例分担。对市负担的40%部分，确定统一的市区分担比例。按照基金收支平衡原则，合理确定城乡统一的筹资标准。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。完善筹资动态调整机制,合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。贫困人口个人缴费部分由医疗救助资金按规定给予补贴。城乡居民医保实行年缴费制度，原则上每年10月至12月为下一年度的参保缴费期。
3.统一保障待遇。按照保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，统一保障范围和支付标准。
城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平,完善门诊统筹，提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距，妥善做好与整合前特殊保障政策的过渡与衔接。
4.统一医保目录。执行统一的城乡居民基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施目录，明确药品和医疗服务支付范围。
5.统一定点管理。按照“先纳入，后规范”的原则，将原城镇居民医保和新农合定点医药机构整体纳入城乡居民医保协议管理范围。统一城乡居民医药机构医保协议管理办法，强化服务协议管理，完善定点机构准入、退出和监管制度。
6.统一基金管理。整合城镇居民医保基金和新农合基金，建立城乡居民医保基金。各级政府要对本统筹地区城镇居民医保基金和新农合基金账目进行清查审计，存在欠费的要按规定补缴。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。
结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制。强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。
（四）提升服务效能
1.提高统筹层次。按照省关于实行城乡居民基本医疗保险制度市级统筹的要求，稳步推进市级统筹工作，统一政策和制度规定。根据区县（市）经济发展和医疗服务水平，加强基金分级管理。做好异地就医结算服务。
2.创新经办管理。按照全省统一的经办管理服务规程，改进服务手段和办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。加强市、区县（市）、乡镇（街道）、村（社区）社会保障服务平台建设，提高服务能力。推进“互联网++经办”建设。创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保经办服务，激发经办活力。
