附件1：北京市农村危房改造申请表
| 地址情况 | 区 | 乡镇 | 村民委员会 | |||
| 农村居民家庭情况 | 户主姓名 | 身份证号 | 家庭人数 | |||
| 民族 | 农村居民联系电话 | 农村居民贫困类型 | ○农村低保户 | |||
| ○农村低收入家庭 | ||||||
| ○农村分散供养特困人员 | ||||||
| ○享受定期抚恤补助的优抚对象家庭 | ||||||
| 其他成员与申请人关系 | 姓名 | 身份证号码 | 性别 | 年龄 | 身份类型 | |
| 是否贫困残疾人家庭 | ○是 | 上年家庭年纯收入 | 上年家庭人均收入 | |||
| ○否 | ||||||
| 户籍地址 | 家庭地址 | |||||
| 住房情况 | 房屋产权人姓名 | 旧住房建筑面积 | 现有住房间数 | |||
| 宅基地面积 | 住房地址 | |||||
| 旧住房建造年代 | ○无房户○1949年以前○1950-1959 ○1960-1969 | |||||
| ○1970-1979 ○1980-1989 ○1990-1999 ○2000-2009 ○2010-2019 | ||||||
| 申请改造方式 | ○修缮加固○原址翻建 | |||||
| ○异地非集中新建○异地相对集中新建 | ||||||
| ○房屋置换○无房户新建 | ||||||
| 其他信息 | 房屋改造前照片 | |||||
附件2：北京市农村危房改造确认表
| 地址情况 | 区 | 乡镇 | 村民委员会 | ||||
| 农村居民家庭情况 | 户主姓名 | 身份证号 | 家庭人数 | ||||
| 民族 | 农村居民联系电话 | 农村居民贫困类型 | ○农村低保户 | ||||
| ○农村低收入家庭 | |||||||
| ○农村分散供养特困人员 | |||||||
| ○享受定期抚恤补助的优抚对象家庭 | |||||||
| 其他成员与申请人关系 | 姓名 | 身份证号码 | 性别 | 年龄 | 身份类型 | ||
| 是否贫困残疾人家庭 | ○是 | 上年家庭年纯收入 | 上年家庭人均收入 | ||||
| ○否 | |||||||
| 户籍地址 | 家庭地址 | ||||||
| 住房情况 | 房屋产权人姓名 | 住房建筑面积 | 现有住房间数 | ||||
| 宅基地面积 | 住房地址 | ||||||
| 旧住房建造年代 | ○无房户○1949年以前○1950-1959 ○1960-1969 | ||||||
| ○1970-1979 ○1980-1989 ○1990-1999 ○2000-2009 ○2010-2019 | |||||||
| 旧住房结构类型 | ○茅草房○泥草房○土窑○土坯、夯土房（无立柱） | ||||||
| ○砖、石等简易砌体结构（无砖柱、构造柱，无圈梁等）○其它结构 | |||||||
| ○竹木、木结构○砖木、石木、土木结构（木框架）○轻钢结构 | |||||||
| ○砖混结构（有砖柱或构造柱，有圈梁等）○钢筋混凝土结构 | |||||||
| 鉴定结果 | ○C级（局部）危房 | ||||||
| ○D级（整体）危房 | |||||||
| ○其他 | |||||||
| 拟改造情况 | 翻建维修间数 | 拟改造方式 | ○修缮加固○原址翻建 | ||||
| ○异地非集中新建○异地相对集中新建 | |||||||
| ○房屋置换○无房户新建 | |||||||
| 拟补助资金总额（万元） | 其中区级补助资金 | ||||||
| 公示意见： | 乡镇人民政府建设管理部门意见： 经办人签字： 年月日 |
乡镇人民政府民政部门意见： 经办人签字： 年月日 |
|||||
| 乡镇人民政府盖章： 年月日 |
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| 区住房城乡建设委意见： 经办人签字： 区住房城乡建设委盖章： 年 月 日 |
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附件3：_____年_____ 区农村危房改造对象信息汇总表
| 序号 | 乡镇 | 村 | 现住房状况 | 贫困类型 | 拟改造方式 |
注：1. 现住房状况是指C级、D级或其他。
2. 贫困类型是具有本市农业户籍，享受农村低保、低收入救助，以及分散供养的特困人员和享受定期抚恤补助的优抚对象家庭。
3. 拟改造方式是指维修或翻建两种方式。
________区住房和城乡建设委员会
（盖章）
年月日
附件4：告 知 书：
按照《北京市农村危房改造实施办法》有关条款的规定，对您 年月日提交的住房危房改造相关材料进行了核查。经核实，您目前的状况不符合危房改造的条件，理由是：
如对本决定不服，可以自收到本告知书之日起六十日内向区人民政府或者北京市住房城乡建设委提出行政复议，或自收到本告知书之日起三个月内向区（县）人民法院提起行政诉讼。
特此告知。
北京市区住房城乡建设委
（印章）
年 月 日
告知书送达确认
于年月日收到申请北京市农村危房改造认定结果的告知书，同意其所述内容，并予以确认。
被送达人：(签字)
送达确认日期： 年 月 日
附件5：____区 ____年__月农村危房改造进度报表
填报单位（盖章）：
统计月度: 年月填报人： 联系电话：
| 度任务数量 | 开工户数 | 竣工户数 | 已下达中央补助资金数额 | 已拨付各级补助资金数额 | 完成投资总额 |
| 户 | 户 | 户 | 万元 | 万元 | |
填表说明：
1、统计时间截止至当月底；
2、完成投资总额是指中央补助、区级补助和农村居民自筹之和
3、填写本表后,请于每月1日前报送至北京市住房城乡建设委。
附件6：北京市农村危房改造项目验收表
填表单位（章）： 日期：
| 项目所在地址 | ||||||
| 农村居民户主姓名 | ||||||
| 改造情况 | 鉴定结果 | ○C级危房 | ○修缮加固○原址翻建 | |||
| ○D级危房 | ○异地非集中新建○异地相对集中新建 | |||||
| ○其他 | ○房屋置换○无房户新建 | |||||
| 改造后房屋结构 | ○茅草房○泥草房○土窑○土坯、夯土房（无立柱） | |||||
| ○砖、石等简易砌体结构（无砖柱、构造柱，无圈梁等）○其它结构 | ||||||
| ○竹木、木结构○砖木、石木、土木结构（木框架）○轻钢结构 | ||||||
| ○砖混结构（有砖柱或构造柱，有圈梁等）○钢筋混凝土结构 | ||||||
| 建设方式 | ○自建 | 改造后房屋产权 | ○归农村居民 | |||
| ○统建 | ○归村集体 | |||||
| ○其他 | ||||||
| 进度情况 | 列入计划的年度 | ○是○否 | 改造进度 | ○未开工 | ||
| ○已开工 | ||||||
| ○已验收 | ||||||
| 批准日期 | 竣工日期 | |||||
| 资金情况 | 享受补助资金类型 | ○中央补助 | 各级政府补助资金 | |||
| ○省级补助 | ||||||
| ○地市级补助 | ||||||
| ○县级及以下补助 | 农村居民其它自筹资金 | |||||
| 建筑节能示范情况 | 是否建筑节能示范户 | ○是 | ○墙体 | 建筑节能增加的投资 | ||
| ○门窗 | ||||||
| ○否 | ○屋面 | |||||
| ○地面 | ||||||
| 改造中照片 | ||||||
| 验收意见 | 农村居民意见 | （签字） 年 月 日 | ||||
| 施工单位（或个人）意见 | （签字） 年 月 日 | |||||
| 监理单位意见 | （盖章） 年 月 日 | |||||
| 乡镇人民政府意见 | （乡镇人民政府盖章） 年 月 日 | |||||
