五、优化职工医保个人账户管理
(十七)提升个人账户使用效能。
自2016年10月起，医保经办机构按月将参保人员当月个人账户记账金额的70%划入本人社会保障卡金融账户，由参保人员自行用于补偿个人负担费用以及支付购买商业健康保险、健康体检等费用。
(十八)提高个人账户大病保障能力。
参保人员因患重病住院治疗，年度内累计住院发生医疗费用超过5万元(含)的，其个人账户当年及历年余额，经本人申请可一次性提取，用于补偿个人负担部分的医疗费用。
六、推进医保付费方式改革
(十九)深入实施医保基金总额管理制度。
强化医保基金预算管理。坚持公开、公平、公正原则，突出预算分配和基金清算的全面性、精确性，实行"总额预算控制、结余全部留用、超支有限分担"的管理机制。逐步构建以参保人员个人负担程度和满意程度为核心的考核体系，强化工作量、满意度、个人负担率的考核。健全医保指标数据监控系统，定期向医保定点服务机构通报运行情况，引导医保定点服务机构强化成本意识，控制医疗费用过快增长。
(二十)加快推广门诊按人头付费制度。
稳步实施糖尿病门诊特定病种按人头付费制度，按照单位自愿申请的原则，对具备开展基本公共卫生糖尿病健康管理条件的二级及以下医疗机构择优纳入实施范围。加快制定其他门诊特定病种、门诊慢性病按人头付费办法，成熟一个推广一个。
(二十一)积极实行住院按病种付费制度。
在卫生计生部门和医疗机构不断完善临床路径管理的基础上，优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种，实行住院医疗费用按病种付费。对规范、成熟的日间手术，探索实行按病种付费。积极探索实行按照疾病诊断相关分组(DRGs)付费的办法。
七、强化医保管理服务
(二十二)加强医保数据库标准化建设。
建立医保服务协议信息管理系统，促进医疗服务机构与医保经办机构高效履行协议。完善医保药品分类代码管理系统，建立健全医保服务机构、医师药师、诊疗科目、诊疗项目、医用材料、床位(牙椅)数量等基础数据库，按照标准化建设的要求，规范医保基础管理。
(二十三)强化医保智能审核。
全面推动门诊、门诊特定病种、住院诊疗信息由医疗服务机构实时上传至医保经办机构，运用信息化手段，对所有医疗费用实行智能审核，提升服务效能。
(二十四)规范社会保障卡的使用。
社会保障卡是参保人员就医和办理人力社保各项事务的唯一合法凭证，严禁借出、借入和非法倒卖，触犯法律的依法追究责任。
(二十五)探索"互联网++"在医保服务领域的应用。
推广实施糖尿病门诊特定病种送药服务试点经验，对于诊断明确、用药相对固定、行动不便的糖尿病等慢性病参保患者，建立网上或电话预约下单、医疗服务机构以及其他符合规定的药品销售单位将药品配送到家、医保基金及时支付的服务模式，增强医保服务便利化水平。
八、加强医保监管
(二十六)加强医保监督管理。
医保定点服务机构发生违规骗保行为的，由市人力社保部门追回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并由医保经办机构依法解除服务协议。医师(药师)发生违规骗保行为的，给予警告，责令改正情节严重的从基本医保服务医师(药师)名录中删除。参保人员发生违规骗保行为的，追回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并依情节暂停其刷卡就医结算1至12个月。
(二十七)规范医保门诊特定病种管理。
实行医保门诊特定病种鉴定管理，建立重点门诊特定病种鉴定中心和复查中心，杜绝虚假门诊特定病种登记。实行门诊特定病种患者定点就医和分级诊疗机制，由患者自愿确定定点就医机构，并实行按人头、病种付费制度。
(二十八)强化医保实时监控系统功能。
在医保实时监控信息化监管系统基础上，开发建立医保药品电子信息监控子系统，全程监控药品出厂、销售配送、医师处方、患者使用等环节，有效控制药品的虚假申报、非法回流、倒卖串换等行为。探索在医保定点服务机构的关键点位建立实时视频监控系统，进一步规范就医行为。
(二十九)探索建立医保诚信管理制度。
按照加强社会诚信建设的要求，构建医保诚信管理系统，对医保相关方实行诚信管理。逐步建立医疗服务机构、医药企业、医护人员、参保人员的诚信管理名录，与市场主体信用信息公示系统、银行征信系统对接，形成诚信激励失信惩戒的联动管理机制。
(三十)建立医保就医诊疗信息公示制度。
按照信息公开要求，定期公开医保定点服务机构、医师(药师)、门诊、住院医疗费用等信息，引导参保人员选择就医。
(三十一)加强部门联动与社会监督。
建立健全人力社保、卫生计生、市场监管、公安、检察、司法等部门的医保监管工作联动机制，严肃查处违规骗保行为，涉嫌犯罪的及时移送公安机关立案侦查。鼓励社会各界对医保欺诈骗保行为举报投诉，查证属实的按照规定给予奖励。医保监督检查机构对举报人信息要严格保密。
(三十二)探索建立医保风险储备金制度。
结合医保基金收支预算情况，每年从当年度基金收入中提取一定比例的基金作为风险储备金，用于应对人口老龄化导致医疗费用不断增长、医保基金当期收不抵支等情况。风险储备金列入财政专户管理，专款专用。风险储备金的具体办法，由市财政部门会同市人力社保部门另行制定，报市人民政府批准后执行。
九、继续实施意外伤害附加保险制度
(三十三)深入实施全民意外伤害附加保险制度。
为保障参保人员发生意外伤害后得到及时救治，减轻医疗费用负担，对参加职工和居民基本医保的人员，继续深入实施意外伤害附加保险制度。参保人员因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成伤害、伤残或者死亡的，纳入意外伤害附加保险保障范围。意外伤害附加保险费，分别在职工基本医保大额医疗费救助基金和居民基本医保基金中提取列支，委托商业保险机构运营管理。意外伤害附加保险年筹资标准，由市人力社保部门会同市财政部门确定，并根据意外伤害附加保险运行情况适时调整。意外伤害附加保险具体办法，由市人力社保部门会同有关部门另行制定。
十、积极推进京津冀医保协同发展
(三十四)加强京津冀医保交流合作。
积极推动京津冀医保在政策制定、经办管理、异地就医结算、定点资格互认、药品管理、监督检查等方面的深度合作与交流，实现三地医保一体化协同发展。
本意见自印发之日起施行，有效期5年。市人民政府《关于完善我市基本医疗保险制度的若干意见》(津政发〔2010〕52号)同时废止。
天津市人民政府
2016年6月23日
