根据安徽省卫生计生委、财政厅《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案（2016版）》（皖卫基层[2015]25号）的要求，结合我县工作实际，在保障基金安全的前提下，科学合理使用新农合基金，提高补偿比例，扩大受益面，让参合病人广泛得到更多的实惠，制定2016年望江县新型农村合作医疗(以下简称新农合)统筹补偿方案。

一、总体原则

（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层（县域内）定点医疗机构住院。

（二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，努力提高补偿比例，切实减轻大病患者经济负担。

（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

（四）着力控制过度医疗和医药费用不合理增长，进一步加强新农合基金使用效能管理。

二、基金筹集

（一）2016年人均筹资额度为530元，其中中央、省、县三级财政配套补助410元，农民个人缴纳120元。

（二）农民以户为单位参合，一年一筹资、参合年度享受相关医疗补偿待遇，家庭成员不得选择性参合.

（三）五保户参合资金每人120元标准，由县民政部门全额解决；低保户对象参合资金每人100元标准，其他20元由民政部门解决。

三、基金用途

新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、医疗机构发生的非医药费用不纳入补偿及保底补偿范围。

新农合统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配：

1、门诊补偿基金。原则上不低于当年筹集的统筹基金（扣除上缴10%省级风险金）的20%。含普通门诊、慢性病、大额门诊等新农合基金支付部分。

2、大病保险基金。具体标准根据大病发生概率等情况精算确定。大病保险补偿政策另文规定。

3、医改支持基金。村医签约服务包、一般诊疗费等新农合支付政策另文规定。

4、住院补偿基金。即为普通住院、按病种付费、按床日付费、特殊慢性病、意外伤害、住院分娩等补偿基金。

5、当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。

四、医疗机构分类

将医疗机构分为五类，按类设置起付线的计算系数及住院补偿比例。

Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。

Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。非我县协议管理的I类医疗机构。

Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被评定为“三级医院”的县级医院；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。

Ⅴ类和受过处罚的医疗机构不宜开展即时结报。

五、住院补偿

（一）普通住院补偿

1.起付线

Ⅰ类医疗机构住院起付线由县合管局统计算确定（见附件一）

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线计算公式为：

起付线＝该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1＋0.9-该医院可报费用占总费用的比例)。

其中：上年度次均住院医药费用与可报费用占总费用的比例，统计各定点医疗机构2014年度10月至2015年度9月的平均数。Ⅰ、Ⅱ医疗机构系数X为13，Ⅲ、Ⅳ类医疗机构系数X为15，Ⅴ类医疗机构系数X为25。但Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类起付线分别不低于150元、400元、500元、700元、800元。

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线，由省农村合作医疗管理办公室计算确定。

有关情况说明：多次住院，分次计算起付线。对农村五保户不设起付线。农村低保对象，免除参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的，只设一次起付线（预警医院除外）。

2、补偿比例的确定

补偿比例见下表：                 

注：1、对 “国家基本药物（2012版）”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。   

2、在非即时结报的省内定点医院住院费用的报销比例，此表中的比例下调5个百分点。             

3、住院保底补偿

保底补偿是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例Y，则按（住院总费用-起付线）×Y计算其补偿金额，实行65%保底补偿。

在Ⅴ类、重点监控医疗机构、预警医院住院以及意外伤害住院的不实行保底补偿，不进入大额门诊补偿。

基于基本医疗保险的普遍原理，鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，在任何情况下，由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%（省重大疾病按病种付费及大病保险除外）。

4、省外普通住院补偿

①、省外非预警医院住院补偿。按照当次住院费用的20%计算起付线,最低不少于1000元，最高不超过1万元。可补偿费用政策性补偿比例及保底补偿比例参照本统筹地区Ⅳ类医疗机构比例执行。

②、省外预警医院住院补偿。参合农民到预警医院住院，首次申报住院补偿时，经办机构须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属签字知情后，其合规的住院医药费用按上述省外非预警医院住院补偿政策执行。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，仍然前往预警医院住院的，新农合基金不予补偿。省外预警医院住院的一切费用，均不计入新农合大病保险合规费用范围。省外预警医院名单由省卫生计生委公布。在省内无法对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的医疗机构住院，可参照省外预警医院标准执行。

（二）住院分娩补偿

参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。妊娠或分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按50%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同类别医院住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。

（三）按病种付费住院补偿

实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定。

（四）意外伤害住院补偿

1、对有责任的各种意外伤害及所致后遗症（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒等情形），新农合基金不予补偿。

2、确无他方责任的意外伤害，其住院医药费用中可报费用起付线以上的部分，按60%比例给予补偿，补偿封顶8万元，不实行保底补偿。

3、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

4、在县内二级医院住院就诊的意外伤害，住院总费用在5000元以下的，给予即时结报。定点医疗机构要认真记录意外伤害的原因、时间、地点，要严格核查意外伤害的真实性，如因医疗机构弄虚作假，造成基金流失，由定点医疗机构承担责任。县外住院和非及时结报就诊的无他方责任意外伤害，由乡镇合管办统一受理，报合管局审核补偿。审核时对意外伤害原因有疑问的，需村、乡(镇)两级出具相关证明，县合管局进行调查核实，属于补偿范围的方可结算补偿。

5、兑付意外伤害住院补偿款之前，履行必要的调查手续和必须的公示程序，结论清楚，无异议、无举报，按规范程序审议、批准后发放补偿款。

6、积极探索将“意外伤害”补偿业务委托有资质的商业保险公司承办。

（五）封顶线

参合患者当年住院及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额（不含省重大疾病按病种付费及大病商业保险赔偿）不超过60万元。