自新农合医疗民生工程实施以来，安徽省落实惠民政策，立足本地实际，强化运行监管，不断健全和完善新型农村合作医疗各项机制，确保农民群众大病有补偿、门诊有统筹，确保各项民生政策落到实处。安徽省印发了《新型农村合作医疗统筹补偿指导方案（2016版）》，全文如下：

安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案（2016版）

一、指导思想

以省政府全面深化医药卫生体制综合改革试点方案为指导，根据上年度新农合运行情况和本年度筹资水平，量入为出，在基金可承受范围之内，引导参合患者合理就医，控制“三费”不合理增长，逐步提高保障水平，努力缓解因病致贫、返贫现象的发生。

二、基本原则

（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊，确需住院的，首选基层医疗机构就诊。

（二）确需到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步适度提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担。

（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

三、基金用途

新农合基本医疗保险基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育手术后遗症和并发症、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。

新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金，预算分配如下：

1、风险基金。按当年筹集基金的10%提取风险基金。

2、门诊补偿基金。原则上，按当年筹集基金*90%* 20%予以安排。含普通门诊、慢性病、大额门诊、村医签约服务包、一般诊疗费等新农合基金支付部分。

3、住院补偿基金。即为普通住院、按病种付费、按床日付费、特殊慢性病、意外伤害、住院分娩等补偿基金。

4、大病保险基金。原则上，按当年筹资基金的5%左右或者按人均30元左右予以安排，具体标准由统筹地区根据当地大病发生概率等情况精算确定。大病保险补偿政策另文规定。

5、结余基金。当年基金结余一般不超过当年筹集基金的15%，累计结余一般不超过当年筹集基金的25%。结余基金包含风险基金。

四、省内医疗机构分类

省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。

Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。

Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被评定为“三级医院”的县级医院；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。

五、住院补偿

（一）普通住院补偿

1、省内普通住院补偿

（1）起付线

Ⅰ类医疗机构住院起付线计算公式：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)。

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线计算公式：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1＋0.9-该医院可报费用占总费用的比例)。

有关说明：

① 上年度次均住院医药费用与可报费用占总费用的比例，统计各定点医疗机构2014年度10月至2015年度9月的平均数。Ⅰ、Ⅱ医疗机构系数X为13，Ⅲ、Ⅳ类医疗机构系数X为15，Ⅴ类医疗机构系数X为25。但Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类起付线分别不低于150元、400元、500元、700元、800元。

② Ⅰ类医疗机构起付线由统筹地区自行测算。省农村合作医疗管理办公室统一计算公布Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线，各地不得擅自下调。

③ 上年度住院率超过10%的统筹地区，可适度提高Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构起付线。患者流向Ⅳ类医疗机构比例超过10%的统筹地区，可适当提高Ⅳ类医疗机构起付线。

④ 多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿，不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的，只设一次起付线（预警医院除外）。

（2）补偿比例

表1：不分段补偿比例

有关说明：

① 国家基本药物、安徽省基药补充药品、新农合药品目录内中药（含有批准文号的中药制剂）、新农合诊疗项目目录内中医诊疗项目的报销比例，表1中比例增加10个百分点。

② 非即时结报的省内新农合定点医院，表1中比例可下调5个百分点。

③ 上年度县外住院人次超过25%或上年度基金支出占累计基金的比例超过80%的县，表1中Ⅲ、Ⅳ类医院比例可下调5个百分点。

表2：分段补偿比例

有关说明：

①Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构可实行分段补偿。具体由各统筹地区根据基金使用运行及病人流向分布情况自主确定。

②Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构分段值可分别设置为500元、1000元左右，也可为各医院起付线的2倍设置。

③为引导病人在县内住院，县域医疗服务共同体试点地区的县内医疗机构不实行分段补偿。

（3）住院保底补偿

保底补偿是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例Y，则按（住院总费用-起付线）×Y计算其补偿金额。为着力引导病人首选县域内医疗机构住院，实现基层首诊，县域医疗服务共同体试点县Ⅰ、Ⅱ医疗机构住院医药费用实行保底补偿，保底补偿比例分别为80%、70%。Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院医药费用实行分段保底补偿（表3）。

表3：Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院费用分段保底补偿比例（Y值）

有关说明：

①保底补偿，不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。

②Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构及预警医院住院患者不执行保底补偿。

（4）封顶线

参合患者当年住院及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额（不含大病保险补偿）不低于20万元，具体封顶线标准由各地自定。

2．省外普通住院补偿

(1)省外非预警医院住院补偿。按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元，最高不超过2万元。可补偿费用政策性补偿比例及保底补偿比例参照本统筹地区Ⅳ类医疗机构比例执行。对于省内医院已经实行按病种付费的病种,统筹地区可探索按照新农合基金支付省内医院的定额标准,实行“同病同价”定额补偿，具体方案由各统筹地区自行制定。省外住院实行“同病同价”补偿的，大病保险补偿仍扣除当次住院的起付线。紧邻外省的周边地区参合农民在紧邻的省外医疗机构住院，可参照省外非预警医院住院补偿规定，也可由统筹地区自行制定补偿办法。

(2) 省外预警医院住院补偿。参合农民到预警医院住院，首次申报住院补偿时，统筹地区经办机构须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前，其真实合理的住院费用按照（住院医药费用-起付线）*40%给予补偿，住院起付线分次计算，起付线计算方法同省外非预警医院。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，仍然前往预警医院住院的，新农合基金不予补偿。省外预警医院住院的一切费用，均不计入新农合大病保险合规费用范围。省外预警医院名单由省卫生计生委公布，各统筹地区也可确定并增加名单。

（二）住院分娩补偿

参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。妊娠或分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同类别医院住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。

（三）按病种付费住院补偿

实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定。

（四）意外伤害住院补偿

1、交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形，新农合基金不予补偿。

2、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

3、非上述两类情况的意外伤害。原则上，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上部分，按40%—60%的比例给予补偿，单次封顶2万元，不实行保底补偿。各统筹地区因地制宜具体细化意外伤害补偿办法。

有关说明：

① 申请外伤住院补偿均须提供其参合证（卡）、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》以供新农合经办机构或保险公司对外伤责任关系进行调查备用。

② 兑付意外伤害住院补偿款之前，应履行必要的调查手续和必须的公示程序，结论清楚，无异议、无举报，按规范程序集体审议、批准后发放补偿款。

③ 意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

④允许各地本着公平、公开的原则，探索符合实际、可行可控的意外伤害报销和管理办法。

⑤ 鼓励各地探索将“意外伤害”补偿业务移交商业保险公司承办。

⑥ 意外伤害住院补偿不实行即时结报。

⑦ 鼓励以市为单位统一意外伤害补偿政策。