德阳市人民政府办公室关于印发德阳市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案（2018-2020年）的通知

各县（市、区）人民政府、德阳经济技术开发区管委会、德阳高新技术产业开发区管委会，市级有关部门：

经市政府同意，现将《德阳市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案（2018-2020年）》印发给你们，请认真遵照执行。

德阳市人民政府办公室

2018年4月8日

德阳市进一步深化基本医疗保险

支付方式改革实施方案（2018-2020年）

为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和省政府办公厅《关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（川办函〔2018〕2号）精神，保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，结合我市实际，制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大精神和省第十一次党代会、市委八届六次全会精神，全面实施健康中国战略，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，全面建立并不断完善符合我市实际和医疗服务特点的医保支付体系。健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

（二）基本原则

保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，严格规范基本医保责任边界，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

建立机制。健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制，以及“结余留用、超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

统筹推进。坚持医疗、医保、医药联动改革，注重各项改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。

（三）主要目标

2018年起，继续全面推行以“总额控制、动态管理”为基础，按病种付费、按人头付费、按床日付费等付费方式相结合的多元复合式医保支付方式。积极探索按疾病诊断相关分组（DRGs）付费、点数法付费等新型付费方式。2018年实施按病种付费的病种数量不少于100种，并将医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，到2020年，逐步将日间手术费用、部分恶性肿瘤放化疗费用、部分康复理疗费用实施按病种付费，按病种付费的病种数量不少于180种；城乡居民普通门诊统筹、“一般诊疗费”和“门诊诊查费”“家庭医生签约服务费”支付全面实现“按人头”总额控制、动态管理，长期治疗的精神病患者、尿毒症透析治疗全面实施按服务单元付费；按项目付费占比明显下降。

二、主要内容

（一）加强医保基金预算管理和总额控制。强化基金预算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。完善与预算管理相适应的总额控制办法，健全医保经办机构与医疗机构之间的集体协商机制，提高总额控制指标的科学性、合理性。启动多种形式的医疗联合体建设试点，探索对纵向合作的医疗联合体等实行医保总额付费，促进优质医疗资源下沉和分级诊疗政策落实，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。在制定总额控制分配方案时，向基层医疗机构、儿童医疗机构、中医医疗机构等适当倾斜。完善与总额控制相适应的考核评价体系，并根据考核结果动态调整医疗机构的总额指标。（责任单位：市人社局、市卫计委、市财政局，排在首位的部门为牵头部门，下同）

（二）实行多元复合式医保支付方式。针对不同医疗机构服务特点，推进医保支付方式分类改革。在全面实行“总额控制、动态管理”的基础上，重点推进按病种付费，不断扩大病种覆盖范围，完善按服务单元（床日）付费、按人头付费管理；积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合。探索符合中医药服务特点的支付方式，在规范中医非药物诊疗技术的基础上，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准，按照规定程序调整待遇政策。（责任单位：市人社局、市卫计委、市发改委、市财政局）

（三）重点推行按病种付费。按照《医疗机构临床路径管理指导原则》，指导医疗机构加强临床路径管理，严格执行医疗项目技术规范等行业技术标准。逐步统一疾病分类编码（ICD—10）、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，实现医疗服务项目名称和内涵的统一。原则上对诊疗方案和出入院标准明确、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种，全部实行按病种付费。落实激励政策，鼓励定点医疗机构采取措施控制成本，对按病种收付费管理的病种医疗费用实行按结算标准结算。持续推进医疗保险信息化建设，规范诊疗服务行为，完善考核监管办法，建立医疗保险支付与医疗服务质量挂钩、激励与约束并重的考核奖惩机制。（责任单位：市人社局、市卫计委、市发改委、市财政局）

（四）完善按人头付费。明确按人头付费的基本医疗服务包范围，对城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹、基层和县级公立医疗机构一般诊疗费和门诊诊查费支付全面实现按人头总额控制、动态管理；逐步从糖尿病、高血压等治疗方案标准和评估指标明确的慢性病入手，将慢性病相关诊疗费用统一纳入按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者需向上级医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。（责任单位：市人社局、市卫计委、市发改委、市财政局）

（五）完善按床日付费。对安宁疗护、透析治疗、医疗康复及精神病患者住院治疗等日均费用较稳定的医疗服务，实行按服务单元（床日）付费。按照不同疾病发生、发展、转归的规律，治疗各阶段的费用特征及医疗机构的类别，制定差别化支付标准。同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估，规范医疗机构诊疗行为。（责任单位：市人社局、市卫计委、市发改委）

（六）积极探索付费总额控制与按疾病诊断相关分组付费相结合的付费方式。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，结合实际确定和调整各组之间的相对比价关系。积极探索将点数法与医保基金预算总额管理、按病种付费、医疗服务质量考评等相结合。（责任单位：市人社局、市卫计委、市发改委）

（七）协同推进医药卫生体制相关改革。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。巩固城市公立医院取消药品加成改革成果，合理调整医疗服务项目价格，并通过增加财政补助、医疗保险支付支持医院发展。结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，完善门诊统筹办法，通过对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线等措施，引导参保人员优先到基层首诊，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，充分发挥基层医疗机构在医保控费方面的“守门人”作用。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，定期公开费用、患者负担水平等指标，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。（责任单位：市人社局、市卫计委、市发改委、市食品药监局、市财政局）

（八）强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例。避免医疗机构因控制成本推诿病人、减少必要服务或降低服务质量。不断完善医保信息系统，确保信息安全。推动医保、医疗、医药数据信息共享。推进医保智能审核和实时监控系统建设，建立健全医保服务监控标准体系，针对不同付费方式特点分类确定监控指标和监管重点环节，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。积极探索将医保监管的范围延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。（责任单位：市人社局、市卫计委、市发改委、市食品药监局）

三、组织实施

（一）加强领导，密切协作。支付方式改革是发挥医保基础性作用的关键，是深化医改的重要抓手。各地要高度重视，切实加强组织领导，积极推进医保支付方式及相关领域改革，做好改革政策衔接，发挥政策合力。人社、卫计、财政、发改等部门要根据各自职能职责，加强协同配合，及时研究解决重大问题，形成工作合力。

（二）抓好落实，注重评估。支付方式改革要确保医疗保险基金可承受、群众负担总体不增加、对医疗机构有激励。要及时开展改革效果评估，既要纵向评估改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等情况，又要横向评估周边地区和条件相似地区的改革成效。要重视支付方式改革对于特殊群体的影响，妥善做好支付方式改革的全面衔接，实现平稳过渡。

（三）加强宣传，正确引导。医保支付方式改革是一项长期而复杂的系统工程，要加强政策解读和宣传，正确引导舆论，妥善回应社会关切，确保顺利推进各项支付方式改革工作。