益政办发〔2018〕1号

益阳市人民政府办公室

关于印发《益阳市城乡居民大病保险实施方案》的

通     知

各区县（市）人民政府，益阳高新区管委会，大通湖区管委会，市直各单位：

《益阳市城乡居民大病保险实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

益阳市人民政府办公室

2018年1月17日

（此件主动公开）

益阳市城乡居民大病保险实施方案

城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。为健全和完善多层次的医疗保障体系，筑牢全民基本医疗保障网底，根据《湖南省人民政府办公厅关于印发〈湖南省城乡居民大病保险实施方案〉的通知》（湘政办发〔2015〕92号），结合我市大病保险实施情况，制定本实施方案。

一、基本原则

（一）坚持以人为本、保障大病。进一步完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免群众因病致贫、因病返贫。

（二）坚持城乡统筹、政策联动。统筹城乡居民大病保险政策，统一统筹层次、统一筹资标准、统一补偿范围、统一待遇水平、统一招标承办、统一服务规范、统一信息平台。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，形成保障合力。

（三）坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

（四）坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与我市经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。逐步强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。

二、城乡居民大病保险基金筹集与管理

（一）基金筹集

1．统筹层次。城乡居民大病保险实行市级统筹。全市统一政策、统一资金管理、统一组织实施。

2．筹资来源。城乡居民大病保险基金由各区县（市）财政部门筹集，原则上从城乡居民基本医保基金累计结余中列支；结余不足或没有结余的区县（市），从当年城乡居民基本医保基金中予以安排，切块列支。

3．筹资标准。大病保险筹资标准原则上控制在当年城乡居民基本医保基金筹资标准的5%左右。2018年全市城乡居民大病保险按35元/人的标准筹集，以后根据城乡居民医保统筹基金情况适当调整。

4．筹资方式。市财政局设立市大病保险资金账户，专项用于归集各区县（市）大病保险基金。各区县（市）财政部门每年度分两次向市财政局上解大病保险基金，每年1月30日前依据上年度参保人数和当年大病保险筹资标准的50%上解大病保险基金，8月31日前按当年上报省和国家的基金申报人数将全年基金上解完毕。

（二）基金管理

1．管理要求。基金管理遵循安全完整、规范有效、全程控制、严格监管的要求。

2．账务管理。承办大病保险的商业保险机构设立城乡居民医保大病保险支出专户。大病保险基金在封闭账户体系内收缴和使用，专户单独建账、单独核算、专款专用。

3．资金拨付。市财政局依据商业保险机构与医保经办机构的申请，按季度划拨给承办大病保险的商业保险机构，其中10%作为年度考核预留款，经医保经办机构年度考核合格后再予以结算。

4．承办费率。大病保险承办费率（包括盈利率与经营管理成本费率）原则上控制在大病保险筹资总额的3%－5%。2018年大病保险承办费率为大病保险筹资总额的4%，以后可根据大病保险筹资总额适当调整，在拨付给商业保险机构的大病保险基金中支付。

5．定期对账。与商业保险机构建立定期对账制度，及时了解商业保险机构基金支付情况。商业保险机构每月定期分别向市人力资源社会保障局和市财政局报送大病保险基金使用情况。

三、保障水平

（一）保障范围。大病保险的保障对象为我市城乡居民基本医保参保人，保障范围与城乡居民基本医保相衔接。参保人患大病发生高额医疗费用，经城乡居民基本医保按规定支付后，个人负担的合规医疗费用由大病保险按规定比例补偿。城乡居民大病保险合规医疗费用按省人力资源社会保障厅统一明确的全省大病保险合规医疗费用范围执行。

（二）起付标准。大病保险补偿起付线原则上不高于市统计局公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入，低保困难群众大病保险补偿起付线降低50%。2018年大病保险起付线为16000元。

（三）补偿标准

1．对参保人员一个自然年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上费用原则上分四段累计补偿：3万元（含）以内部分报销50%，3万元以上至8万元（含）部分报销60%，8万元以上至15万元（含）部分报销70%，15万元以上部分报销80%，年度累计补偿金额不超过20万元。试点期间已纳入大病保险的恶性肿瘤门诊放化疗、血液透析、腹膜透析、肾移植抗排异用药等重大疾病的个人负担的门诊合规医疗费用按以上标准进行补偿。

2．参保患者发生符合规定的特药费用纳入大病保险基金支付，不单独设起付线。一个医保结算年度内，符合规定的特药费用6万元（含）以内大病保险按60%补偿，6万元以上至12万元（含）以内大病保险按50%补偿，超过12万元的特药费用，不纳入大病保险补偿范围。

四、制度衔接

做好基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度的衔接，努力实现大病患者应保尽保。建立大病信息通报制度和基本医保经办机构与商业保险机构、民政部门的信息共享机制，及时掌握大病患者医保支付情况，强化政策联动。对经城乡居民基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后自付费用仍有困难且符合医疗救助条件的患者和罕见重大疾病的患者，由民政等部门按相关政策再给予医疗救助。

五、承办服务

（一）招标承办。在省深化医药卫生体制改革领导小组办公室《关于公布湖南省城乡居民大病保险承办机构入围名单的通知》（湘医改办发〔2015〕5号）确定的5家入围保险机构中进行招标采购。由市人力资源社会保障局牵头，按规定程序招标选定合作的商业保险机构。按照国家规定，免征商业保险机构承办大病保险的保费收入营业税、保险业务监管费及保险保障金等。

（二）合同管理。结合我市实际，由市人力资源社会保障局与中标的商业保险机构签订承办大病保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限为3年。商业保险机构因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，市人力资源社会保障局可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。

（三）责任分担。商业保险机构对保障范围内的大病患者切实做到应报尽报。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余应全额返还基本医保基金。因城乡居民基本医保政策调整等政策性因素给商业保险机构带来亏损时，由商业保险机构负担30%，其余70%部分按各区县（市）基金使用情况由各区县（市）从城乡居民基本医保基金中提取、上解到市大病保险资金账户补充大病保险基金。因非政策性因素导致的亏损由商业保险机构承担。

（四）规范服务。商业保险机构要规范资金管理，对承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力；要加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接，建立联合办公机制，在市、县级城乡居民基本医保经办机构服务大厅设立联合服务窗口。承办大病保险的保险机构要制定统一的服务流程，简化报销手续，提供“一站式”即时结算服务；要发挥商业保险机构全国网络优势，积极配合大病保险异地即时结算。要切实加强内部管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。

（五）结算管理

1．本地协议医疗机构住院医疗结算。参保人在协议医疗机构所发生的大病保险住院医疗费用实行即时结算。参保人住院医疗终结可报销的大病保险医疗费用在协议医疗机构城乡居民补偿窗口进行基本医疗与大病保险的“一站式”即时结算，大病保险报销的资金先由协议医疗机构垫付，再由承办商业保险机构及时与协议医疗机构结算。

2．符合规定的转诊转治、异地就诊等大病保险医疗结算。参保人符合规定的转诊转治、异地就诊，经在参保地医保经办机构备案后，须在就诊医疗机构进行直接结算，特殊情况不能直接结算的先由个人垫付，出院后参保人持相关的资料到参保地城乡居民基本医保经办机构报销窗口办理基本医保与大病保险“一站式”补偿。

3．单次医疗费用未超过大病保险起付线，但年内经多次住院且累计超过大病保险起付线的，承办商业保险机构应按基本医保与大病保险“一站式”支付要求为参保人即时给予补偿。

六、监督管理

（一）加强大病保险运行监管。相关部门要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人权益。市人力资源社会保障局要加强研究，建立科学合理的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。市财政局要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。市审计局要按规定进行严格审计。相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。

（二）规范医疗服务行为。各级卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要密切配合市人力资源社会保障局、市卫生计生委协同推进按病种付费等支付方式改革。各医疗机构要落实相关临床路径，规范医疗行为，控制医疗费用。

（三）主动接受社会监督。商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。各相关部门和机构要完善举报、投诉、咨询等群众参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。

七、组织实施

（一）加强组织领导。建立健全由市医改办牵头，市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市财政局、市民政局、市发改委、市保险行业协会等部门共同参与的大病保险协调推进工作机制，加强协作，密切配合。

（二）加强督导检查。市人力资源社会保障局、市卫生计生委要支持和指导大病保险制度实施工作，建立督导、考核、评估机制。要密切跟踪工作进展，研究实施中出现的新情况新问题，及时总结和推广好的经验和做法。

（三）加强政策宣传。宣传部门及各级各类媒体要加强政策宣传。商业保险机构要协助人力资源社会保障、卫生计生部门采取多种形式做好大病保险宣传和政策解读，使群众真正理解政策。同时，合理引导社会预期，为我市全面开展大病保险工作营造良好的社会氛围。

本方案从发布之日起施行。

抄送：市委各部门，市纪委，军分区。

市人大常委会办公室，市政协办公室，市法院，市检察院。

益阳市人民政府办公室         2018年1月18日印发

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