温岭市城乡居民基本医疗保险实施细则

第一章 总 则

第一条  为进一步统筹城乡发展，建立健全多层次覆盖全民的医疗保障体系，提高城乡居民基本医疗保障水平，促进社会和谐发展，根据省、台州市城乡居民基本医疗保险等相关政策，结合本市实际，制定本实施细则。

第二条  城乡居民基本医疗保险制度（以下简称“居民医保”），坚持“城乡统筹、多方筹资、收支平衡”的方针，并遵循以下原则：

（一）城乡统筹，全面覆盖。对本市所有城乡居民作出基本医疗保障制度安排，将符合规定的城乡居民全部纳入保障范围。

（二）多方筹资，统筹兼顾。建立个人缴费、集体资助和政府补贴相结合的多方筹资机制，筹资水平与经济社会发展水平相适应。

（三）收支平衡，风险可控。坚持公平与效率相结合、权利与义务相统一，根据筹资水平合理确定待遇标准。基金管理以收定支、收支平衡、略有节余。

第三条  市人力资源和社会保障局（以下简称人力社保局）主管本辖区内居民医保工作；发改、教育、公安、民政、财政、卫生计生、审计、残联等部门按照各自职责，共同做好居民医保工作。

第四条  镇政府（街道办事处）、村（社区）具体实施本辖区内居民医保工作，具体职责为：

（一）负责居民医保政策的宣传和贯彻实施；

（二）组织发动辖区内城乡居民参加居民医保；

（三）负责居民医保通知缴费、日常受理、信息采集与录入、费用征缴及社会保障卡申领发放等相关具体事务。

第五条  市城乡居民基本医疗保险管理中心负责居民医保具体经办业务，其主要职责为：

（一）负责全市居民医保的参保、待遇结算和审核稽核等具体业务工作；

（二）负责全市居民医保基金会计核算、预决算草案的编制和居民医保基金运行情况分析；

（三）负责全市居民医保信息系统的开发、维护和运行管理工作；

（四）组织开展业务培训，指导、督促各镇（街道）、村（社区）做好居民医保相关业务经办工作；

（五）承担居民医保其他服务工作。

第二章 参保对象

第六条  居民医保的参保对象为：

（一）本市户籍，未参加职工基本医疗保险的所有城乡居民；

（二）非本市户籍，在本市各类幼儿园、中小学、全日制普通高等学校就读的学生；积分达到一定分值的流动人口；与本市户籍居民有婚姻关系、因特殊原因户口未迁入的人员（未参加户籍地新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险等社会基本医疗保险）。

第三章 基金筹集和管理

第七条  居民医保基金由下列项目构成：

（一）个人缴费；

（二）集体资助；

（三）政府补贴；

（四）社会捐助；

（五）利息收入；

（六）依法应当纳入居民医保基金的其他资金。

第八条  居民医保基金由基本医疗保险基金和大病保险基金共同组成，实行分账核算，专款专用。

第九条  筹资标准：

2018年筹资标准：每人每年900元，其中个人缴纳310元，财政每人补贴590元[市级及以上财政每人补贴470元，镇（街道）财政每人补贴120元]。

第十条  基金入库与划转：

基金征收实行入库日制度。每年12月20日为基金入库截止日，各镇（街道）须在征收入库日前一次性向市财政局城乡居民基本医疗保险基金专户缴纳征收的基金。

大病保险费根据省、台州市相关规定，按照上一年度全市城乡医保人均筹资金额的一定比例划入大病保险基金。具体标准结合实际，综合统筹。

第十一条  本市户籍城乡居民以户为单位，实行整户参保。（不包括已参加职工基本医疗保险的家庭成员）。

第十二条  在校就读的学生，由教育部门组织，以学校为单位统一参保（本市户籍已在户籍所在地参保的不再重复参保）。

第十三条  参保人员按照本市规定，在统一的时间段内参保缴费。

符合以下条件的本市户籍城乡居民，在家庭成员全部参保的前提下，可中途参保缴费：

（一）新生儿可在出生90天内，由其近亲属持新生儿户籍证明材料到社保经办机构办理参保手续，当年度医疗保险待遇从出生之日起享受；上半年出生的其个人缴纳的费用按全年标准缴纳，下半年出生的其个人缴纳的费用按半年标准缴纳；

（二）出生90天后的婴幼儿，参加职工基本医疗保险中断（或终止）后的人员，以及复退军人、婚嫁迁入、收养迁入、归正人员、大学毕业户口迁入人员在本市规定的缴费时间外，可持相关证明材料到社保经办机构办理参保手续，当年度医疗保险待遇从缴费次月起享受；上半年参保的其个人缴纳的费用按全年标准缴纳，下半年参保的其个人缴纳的费用按半年标准缴纳。（本学期新转学入学的非本市户籍学生参保参照办理。）

其他人员在超过规定缴费时间后要求参保的，其费用按全年标准缴纳，政府不予补贴，居民医保待遇自缴费当月起的第四个月开始享受。

第十四条  下类对象的个人缴费部分全部由市级财政出资：

（一）城乡最低生活保障家庭成员；

（二）特困供养人员；

（三）城乡最低生活保障边缘家庭成员；

（四）集中供养的孤儿、散居的孤儿、事实无人抚养的困境儿童；

（五）持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的重度残疾人；

（六）重点优抚对象和建国前老党员、老游击队员、老交通员；

上述由政府出资资助个人缴费的参保对象，以市民政局、市残联提供的名单为准。

第十五条  城乡居民医疗保险费以参保人户籍所在村、居（社区）为单位一次性缴纳。

第十六条  居民医保基金当年不足支付的，由历年结余基金支付，历年结余基金仍不足支付的，由市财政补贴。

第四章 基本医疗保险待遇

第十七条  参保人员在规定时间办理参保缴费手续并缴费后，自次年1月1日至12月31日（以下简称医保年度）按照本办法享受居民医保待遇。

第十八条  2018年一个医保年度内，基本医疗保险基金最高支付限额为18万元。

第十九条  一个医保年度内，参保人员在定点医疗机构住院就医所发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，按以下规定支付：

(一)住院起付标准按定点医疗机构的不同等级确定：台州市内一级及以下的基层（公立）定点医疗机构为600元；台州市内二级及以上定点医疗机构为800元（其他未取得等级的定点医疗机构参照二级医疗机构）；台州市范围外二级及以上定点医疗机构1000元（省外二级限公立）。同一医保年度内二次以上住院的，第二次起的每次住院起付标准以入住定点医疗机构起付标准的50%计算。住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。

(二)起付标准以上部分合规医疗费，由统筹基金和个人共同承担，其中统筹基金承担比例为：

1.温岭市内一级及以下的基层（公立）定点医疗机构住院的，报销比例为80%；二级住院定点医疗机构，报销比例为75%（其他未取得等级的定点医疗机构参照二级医疗机构）；三级住院定点医疗机构，报销比例为70%。

2.参保人在温岭市外定点医疗机构住院的，统筹基金承担比例为：（1）在台州市内已纳入市级异地就医联网结算平台的定点医疗机构住院，报销待遇等同温岭市内同等级医疗机构。（2）台州市范围外二级及以上定点医疗机构（省外二级限公立）为40%。

3.收住本市内经公立医院住院后下转继续在公立医院住院分部住院的病人（连续未间断），取消本次在住院分部的住院起付线，报销比例每30天为一个住院治疗时段，住院超过30天的，报销比例每30天下降10个百分点，以此类推，但最低不低于40%。

4.意外伤害或意外伤害后遗症的住院医疗费用，按上述住院报销比例的85%予以补偿。

第二十条   参保人员在定点医疗机构留观（包括留观医疗机构无床位而转入其他定点医疗机构住院）或急症抢救（指心肺复苏抢救，大出血抢救，严重外伤、烧伤、中毒、窒息、休克、脏器衰弱等原因而引起呼吸或循环不稳定病人的抢救）后即住院的，其留观或急诊抢救期间的医疗费用计入住院费用内。

第二十一条  参保人员在门诊定点医疗机构普通门（急）诊就医所发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，凭本人社会保障卡和有效身份证件直接在温岭市内定点医疗机构刷卡结算，统筹基金承担比例为：

一级及以下的基层（公立）定点医疗机构门诊报销比例为50%，二级定点医疗机构门诊报销比例为20%（其他未取得等级的定点医疗机构参照二级医疗机构），三级定点医疗机构门诊报销比例为10%，各级定点医疗机构中草药门诊报销比例为50%。

台州市内同城互认且已纳入市级异地就医联网结算平台的定点医疗机构，报销比例等同温岭市内同等级医疗机构。

一个医保年度内，普通门诊累计最高补偿额为800元；当日门诊最高补偿限额50元，超过限额的，其门诊医疗费用不予报销。

第二十二条 全科医生签约服务工作，签约全科医生后，优惠政策如下：（1）签约的各类基本医疗保险参保人员在签约医生处就诊，门诊一般诊疗费由医保基金全额报销；（2）城乡居民参保人员在签约医生处就诊，门诊报销最高限额从800元提高至1000元。（3）参保人员通过签约全科医生所在的医疗卫生服务机构根据病情转诊至本市市级医院所产生的住院诊治费用，由医保经办机构按原报销比例提高5个百分点直接结算。（4）转诊患者采用累积住院起付线政策，未经转诊至其他定点医疗机构就诊的，其个人负担比例按照就医的定点医疗机构等级确定。（5）病情稳定、依从性较好的慢性病签约对象在签约医生处就诊可享受医保目录内药品种类和连续处方等优待政策，可酌情延长单次配药量，一般最多不超过3个月的用量。

第二十三条  参保人员患国家、省规定的重大疾病的相关待遇，执行《浙江省农村居民重大疾病医疗保障工作实施方案（试行）》（浙卫发〔2013〕68号），开展大病保障工作。对儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、重性精神病、耐多药性肺结核、乳腺癌、宫颈癌、艾滋病机会感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20个病种的参保对象经备案后，在省级重大疾病定点医疗机构住院的，根据省级定点医院重大疾病限额标准，其政策内医疗费用报销比例不足70%的，按70%计算。

第二十四条  （1）恶性肿瘤（2）尿毒症透析治疗（3）组织或器官移植后抗排异治疗（4）失代偿期肝硬化（5）再生障碍性贫血（6）系统性红斑狼疮（7）精神病（8）血友病（9）糖尿病合并并发症（10）高血压病合并并发症（11）慢性病毒性肝炎（12）帕金森病（13）矽肺病（14）肺结核（15）慢性肾功能不全（非透析治疗）（16）冠心病血运重建术后（17）苯丙酮尿症（18）儿童孤独症（19）脑瘫、截瘫、偏瘫及聋儿语训、自闭症儿童康复训练等残疾人康复项目的参保对象，在经办机构核准后，其门诊医疗费用按特殊病种予以报销。

报销标准：

参保人员一个医保年度内特殊病种门诊发生的费用，视作一次住院医疗费用（不设起付标准）。特殊病种报销范围按照台州市职工基本医疗保险门诊特殊病种及本市城乡医保门诊特殊病种药品诊疗范围确定。

1．以上特殊病种除苯丙酮尿症以外的规定门诊医疗费用按定点医疗机构住院报销比例报销；

2.苯丙酮尿症10周岁以内的患儿，按每月 800 元的标准实行定额补偿。

3.参保人员同时罹患两种以上特殊病种的，分别按各自标准报销。

第五章 大病保险待遇

第二十五条  一个医保年度内，参保人员特殊病种门诊和住院发生的合规医疗费用，基本医疗保险基金承担后其个人累计负担超过2.5万元部分，由大病保险基金按下列比例予以支付：2.5万元以上至5万元（含）部分，支付50%；5万元以上部分，支付60%。大病保险基金最高补偿限额为25万元。

第二十六条  合规医疗费用，即符合医保开支范围的医疗费用，是指一个医保年度内参保人在定点医疗机构发生的符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定的医疗费用（自费、自理费用除外）。

第二十七条  对单次就医个人负担的合规医疗费用超过起付标准的，在其结算基本医疗保险时给予支付；在年度内又多次就医的，每次结算时给予支付。对单次就医个人负担的合规医疗费用未超过起付线标准，在年度内又多次就医，在其累计超过起付标准时给予支付。

第六章 就医服务和管理

第二十八条  居民医保的医疗服务由本市居民医保定点医疗机构承担。参保人员在本市以外住院就医的，省内限二级及以上定点医疗机构（台州市范围内含已纳入市级异地就医联网结算平台的定点医疗机构），省外限三级定点医疗机构或二级公立定点医疗机构。普通门诊限台州市内同城互认且已纳入市级异地就医联网结算平台的定点医疗机构，台州市外无普通门诊定点医疗机构。

第二十九条  居民医保定点医疗机构，由市人力社保部门会同相关部门审核确认。

第三十条  定点医疗机构应当加强内部管理，严格按照医疗诊治技术规范和药品销售规定提供医疗、购药服务，保证医疗和药品质量，为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。

第三十一条  定点医疗机构应当提高床位使用效率，参保人员不得强行要求住院或拒绝出院。

对符合医学上出院条件而拒绝出院的患者，定点医疗机构应开具出院通知单后停止记账，其发生的医疗费用由个人承担；应当出院而定点医疗机构未通知患者出院的，居民医保基金不予支付。

定点医疗机构收治不符合医学上住院条件的患者，住院期间发生的所有医疗费用，居民医保基金不予支付。

第三十二条  定点医疗机构应当严格执行价格主管部门规定的收费标准和药品价格。

第三十三条  居民医保基金支付的住院用药范围、服务项目按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》（以下简称《目录》）和国家、省、市有关规定执行。

第三十四条  建立分级诊疗和双向转诊制度，简化转诊流程，规范转诊管理。参保人员因病情需要，转往台州市外定点医疗机构住院治疗的，应按规定办理转诊备案手续。未经转诊自行赴台州市外医疗机构住院治疗的，其医疗费用先由个人自理10%，再按城乡居民基本医疗保险规定比例报销。

第三十五条  居民医保业务流程

(一)住院

1．参保患者在台州市内联网刷卡报销的定点医疗机构住院时，均直接刷卡办理报销。

（1）参保人因病住院时，应携带本人社会保障卡和有效身份证件，主动向诊治医务人员出示，经医务人员确认参保身份后，在办理住院手续时须刷卡，出院时在结算窗口直接刷卡报销医疗费用。

意外伤害患者，须如实填写《参保人意外伤害情况确认书》，到经办机构办理审批确认后，凭“住院刷卡介绍信”在定点医疗机构刷卡报销。

（2）参保人在温岭市内定点医疗机构未按规定持卡证就诊刷卡报销的，在出院后，其医疗费用先由个人自理10%，再按城乡居民基本医疗保险规定比例报销。

下列情况之一的除外：

①已向经办机构提交《意外伤害情况确认书》，需调查后审批的意外伤害住院患者；

②因医疗机构原因无法直接刷卡结报、且提供医疗机构证明原件的住院患者。

2．参保患者在台州市外社保定点医疗机构住院治疗：

参保人应在住院时及时办理转诊备案手续，转诊备案方式如下：（1）直接采用电话（0576-86212012）进行备案；（2）在温岭市内二级及以上的定点医疗机构直接办理转诊。办理备案时，需清楚告知参保患者的姓名、身份证号码、所患疾病、住院医院名称、住院时间、联系人电话。

参保患者在台州市外联网刷卡的社保定点医疗机构住院时，在办理转诊备案后，可直接刷卡报销；在未实施联网刷卡报销的台州市外社保定点医疗机构住院治疗时，参保患者在出院后需携带医院提供并盖章的住院费收据原件、住院费用汇总明细清单原件（特殊用药、特殊检查的须提供相关检验、检查依据）、住院病案全套（包括病案首页、出院小结、手术记录、报告单、化验单、医嘱），以及患者的有效身份证或户口本原件、社会保障卡原件、有效的银行储蓄卡原件（代办的须携带代办人有效身份证原件），到经办机构办理报销。

参保患者在浙江省外开通跨省异地结算的社保定点医疗机构住院时，在办理转诊备案后，直接按照就医地医保目录刷卡报销。已刷卡结算的，不再另行办理报销手续。

（二） 参保对象在台州市内门诊定点医疗机构内就诊，凭社会保障卡和本人有效身份证件直接刷卡结算。未刷卡的，按自费患者处理，不再另行办理报销手续。

（三）特殊病种门诊

1．参保对象特殊病种应由二级以上定点医疗机构临床诊断确诊，并出具相关证明及材料。

慢性肾功能衰竭（尿毒症期）门诊透析治疗：血透，限每周不超过三次。

苯丙酮尿症的诊断标准为临床确诊为苯丙酮尿症，需长期服用苯酮康或苯酮宁代奶粉的年龄在10岁以内的患儿；其它儿童疾病限年龄在14周岁以内的临床确诊患者。

其他特殊病种按台州城乡医保相关规定执行。

2．参保人员若患有特殊病种，须携带两张近期正面一寸免冠照片和以下材料的原件，向经办机构提出申请：

（1）申请人的有效居民身份证和社会保障卡；

（2）《温岭市城乡居民基本医疗保险特殊病种病门诊治疗审批表》；

（3）二级及以上定点医疗机构出具的《疾病诊断证明书》；

（4）相关的门诊或住院资料；

（5）相关的检查、化验（病理检查）报告单；

（6）经办机构所需的其他材料。

经办机构受理上述申报材料后，经审核对符合慢性病诊断标准的，享受特殊病种门诊诊疗待遇，自参保人申请之日起执行。

患不可逆转的特殊病种可一次性审批连续有效。经办机构可以要求参保人员在指定时间内到指定医疗机构进行复查，经审核符合条件的，由社保经办机构核发《特殊病种门诊专用病历》。

3．经特殊病种审查认定后的参保人员，必须在自己选定医疗保险定点医疗机构就医，并出示本人有效身份证件、社会保障卡和《特殊病种门诊治疗审批单》或《特殊病种门诊专用病历》。

特殊病种参保人应主动要求诊治医生做好专用病历的就诊记录。符合上述特殊病种范围的门诊费用可按季度或按半年合并计算报销。

4．特殊病种患者可在选择1家市内社保定点医疗机构和1家市外社保定点医疗机构进行诊治。在一年度内，选择的定点医疗机构可以申请变更两次，变更手续须到经办机构办理，变更之日起生效。

（四）大病保险基金支付的待遇由经办机构在住院报销结算时一并给付。

（五）参保患者的住院医疗费用在商业保险机构报销的，须提供由商业保险机构签字、盖印的报销单证复印件和结算单及患者的相关保险单证，再到经办机构办理报销手续；报销结算时，该参保人本次住院的累计报销金额（包括在商业保险机构的报销金额）不得超过本次住院医疗费用发票金额。

其它不提供医疗单证原件的，不予办理报销手续。

（六）参保人当年度产生的医疗费用应及时报销。情况特殊的，可在保障年度结束（第三人负有责任的，应当以相关职能部门出具的责任认定书、结论性意见和生效的裁判或调解文书下达）后6个月内办理，逾期不办理的，不再予以报销。

对跨年度连续住院的医疗费用，按照出院日期结算。

第三十六条  积极推进居民医保结算制度改革，实施总额控制下的多种结算方式，有效控制医疗费用过快增长，减轻参保人员负担。

第三十七条 下列医疗费用不纳入居民医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的；

（六）非基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用；

（七）生育、计划生育的医疗费用；

（八）因打架斗殴以及违法犯罪引发的相关医疗费用；

（九）其他按规定不予支付的医疗费用。

第七章 监督管理

第三十八条  将居民医保工作纳入年度工作考核目标，通过建立考核评价制度等多种形式对相关部门、经办机构的行为进行监督管理。

第三十九条  人力社保局应建立健全经办内控制度，定期组织由社会各界代表参加的居民医保基金监督机构，配合政府有关部门对居民医保基金筹集、管理和使用进行监督检查；审计部门应当定期对居民医保基金的筹集、管理和使用情况进行审计，确保居民医保基金的安全运行。

第四十条  居民医保基金坚持收支平衡的原则，实行收支两条线管理。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用基金。

第四十一条  参保人员不得重复享受基本医疗保险待遇。

第四十二条  人力社保及卫生行政管理部门应当加强对定点医疗机构的监督检查，规范医疗保险服务行为，并将监督检查情况向社会公布。

第四十三条  定点医疗机构应严格执行定点医疗机构协议规定，确定专人负责，并及时有效地开展医保相关政策的宣传工作；对就诊患者进行确认，按规定为参保患者做好医疗费用的报销结算工作。

第四十四条  定点医疗机构和参保人员涉嫌违规的，在调查、处理期间，经办机构可暂停支付其医疗费用。

第四十五条  定点医疗机构和参保人员存在其他违反《中华人民共和国社会保险法》行为的，由有关行政管理部门依法予以处理处罚。

第四十六条  人力社保等行政管理部门和经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，构成违纪的，依法予以行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第八章 附 则

第四十七条  本办法自2018年1月1日起实施，过去与本细则不一致的按本实施细则执行。