太和县城乡居民基本医疗保险实施办法

为推进我县城乡居民基本医疗保险制度平稳运行及健康可持续发展，根据《太和县人民政府关于2017年实施33项民生工程的通知》（太政〔2017〕14号）、《太和县人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（太政〔2016〕68号）等文件精神，制定本实施办法。

一、指导思想

以科学发展观为指导，以保障参保城乡居民的利益为核心，完善政策措施，最大程度地惠及参保城乡居民，最大程度地方便参保城乡居民，进一步推进城乡居民基本医保制度的完善与发展。

二、目标任务

建立和完善高效的管理经办体系、科学的筹资增长机制、合理的费用补偿方案、方便的补偿结算程序、有效的费用控制办法、安全的基金监管制度和分工协助的责任落实机制，巩固城乡居民基本医保制度的覆盖面和补偿受益面，进一步提高筹资标准和保障水平，落实精准扶贫医疗救治，扩大按病种付费病种范围和医疗机构范围。

三、坚持以户为单位自愿参保，扩大制度覆盖面

全县参保率不低于96%。凡属本县户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民均可参加城乡居民基本医疗保险，在校学生和少年儿童随父母参保，可为参保年度出生的婴儿提前参保。在职职工子女凡未参加国家基本医疗保险的，可参加城乡居民基本医疗保险。长期居住在我县的非我县户籍的城乡居民，可在我县参保。参保必须以户为单位（以户口簿所登记的人口数为单位，已参加城镇职工基本医疗保险的不计入该户人口数）全员参加，不得选择性参加。

四、提高财政补助和城乡居民缴费标准，探索完善筹资机制

2017年，城乡居民基本医保筹资标准提高到每人每年600元（如国家政策调整另行通知）。参保城乡居民个人缴纳提高至150元；财政补助标准提高至450元，其中：我县是比照西部开发政策县（市、区），中央财政补助324元，省财政补助111元，市县财政承担15元。积极探索符合当地情况、城乡居民易于接受、简便易行的城乡居民基本医保个人缴费方式。

五、调整城乡居民基本医保补偿方案，提高住院大病补偿待遇

制定城乡居民基本医保补偿实施方案，合理设计不同类别医疗机构的住院费用起付线和补偿比例，引导参保居民一般常见病首先在门诊就诊，确需住院的，首选县内基层医疗机构住院，对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其补偿比例。参保患者全年累计补偿封顶线（不含大病保险补偿及按病种付费重大疾病定额补偿）提高至20万元。鼓励与引导参保居民使用国家基本药物，使用国家基本药物的费用在原有补偿的基础上再提高10个百分点给予补偿。

六、全面普及门诊统筹，扩大参保城乡居民受益面

2017年，继续保持全县参保城乡居民都能在本乡（镇）卫生院和就近的村卫生室获得门诊费用报销。门诊基金原则上按当年筹集基金×90%×20%予以安排。门诊补偿必须严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制，单次门诊的可补偿费用的补偿比例达到50%，单次补偿额度适当封顶。

七、进一步提高大病保险保障水平

坚持“以人为本、保障大病、政府主导、专业承办、政策联动”的基本原则，2017年，进一步巩固完善我县城乡居民基本医保大病保险制度，逐步提高统筹层次，逐步提高筹资水平和保障水平，大病保险人均筹资达到30元，分段补偿比例最低不少于50%，并通过紧密衔接城乡居民基本医疗保障及医疗救助等制度，有效减少参保大病患者家庭灾难性医疗支出。

八、深化健康脱贫工作，助力精准扶贫

继续做好贫困人口“三保障一兜底”综合医保工作。继续优化贫困人口“三保障一兜底”政策，优化综合医保“一站式”结算流程，确保贫困人口享受“三保障一兜底”优惠政策得到精准落实，助力精准扶贫。按照《太和县人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》《太和县健康脱贫兜底“351”工程实施办法》《太和县农村贫困人口慢性病门诊补充医疗保障“180”工程实施办法》要求，对建档立卡贫困人口在普惠的基础上进一步提高基本医保部分和大病保险部分补偿待遇，支持健康脱贫工作。

九、开展医共体范围内实行住院按人头总额预算

根据省医改办、省卫生计生委、省人社厅、省财政厅、省物价局联合印发的《关于开展县域医疗服务共同体试点工作的指导意见》（皖医改办〔2015〕6号），城乡居民基本医保基金继续实行对县域医共体实行住院按人头总额预算，促进分级诊疗和双向转诊，引导病人向基层转移。

十、规范医疗服务行为，控制医院费用不合理增长

县卫生计生委对定点医疗机构服务行为实施行政监管，逐步建立和完善转诊制度，将定点医疗机构做好城乡居民基本医保工作情况纳入日常工作考核指标体系，考核结果与定点资格、协议签订等挂钩，对其违规违纪行为按照有关规定严肃处理。建立健全城乡居民基本医保定点医疗机构的准入和退出机制，实行动态管理。完善定点医疗机构的医药费用监测和信息披露制度。各级定点医疗机构内部要建立健全合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费等方面的规范和制度，形成自觉的自律机制。

十一、完善按病种付费机制，扩大按病种付费执行率

进一步完善按病种付费政策措施，县城乡居民基本医保管理中心负责制定与完善城乡居民基本医保按病种付费实施方案，负责动态调整按病种付费病种定额标准。积极探索并鼓励将基金支出多、监管难度大、以物理康复治疗为主的病种，优先纳入按病种付费范围。全面推行临床路径病种的按病种付费工作，逐步提高按病种付费出院病例占参合住院患者的比例。

十二、严格执行基金监管制度，严格规范基金用途

执行国家统一的财务会计制度，强化基金监督管理和风险防控。城乡居民基本医保基金全部纳入财政专户管理，实行收支两条线管理，专款专用。完善县、乡、村三级定期公示制度，接受社会监督。加强对基金筹集、管理和使用各环节的审计，审计结果依法向社会公开。城乡居民基本医保基金只能用于参保居民的医药费用补偿，应由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目不得纳入城乡居民基本医保补偿范围。

十三、简化就诊和补偿流程，方便参保居民就医和补偿

逐步实现异地结算，方便参保居民到市级、省级甚至省外医疗机构就诊报销，在省市级定点医疗机构及本县内所有医疗机构全面推行“即时结报”。定点医疗机构按规定认真初审并垫付补偿资金，医院垫付的资金由县城乡居民基本医保管理经办机构、财政部门定期结算并及时补还医院。经办机构对医疗机构垫付的医药费用要认真审核，对不符合补偿规定的费用由医疗机构承担，城乡居民基本医保基金不予支付。

十四、加强管理经办队伍建设，提高管理经办能力

按照精简效能的原则，加强县城乡居民基本医保管理经办队伍建设。制定管理经办人员的岗位职责、工作规则和行为准则，建立健全管理经办人员管理、培训与考核制度。完善城乡居民基本医保信息管理系统建设，提高管理经办能力与效率。实现所有参保居民使用二代身份证就医，进一步方便参保居民报销。

十五、继续开展商业保险公司参与城乡居民基本医保经办工作

完善商业保险公司承担大病保险机制。继续落实商业保险公司参与承办城乡居民基本医保、大病保险工作，逐步建立基本医保管办分开机制。

十六、保障措施

（一）实行城乡居民基本医保工作目标管理。居民医保制度的完善与发展直接关系到城乡居民利益，各相关部门应将组织领导、政策保障、总额预算管理、经费投入等情况列入任期目标任务和年度目标任务，实行目标考核，并建立奖惩分明的考核机制。

（二）加快建立新型农村卫生服务体系。加快实施农村卫生服务体系建设规划，发挥农村卫生服务网络整体功能，建立农村逐级指导与转诊体系，提升农村卫生服务能力，为城乡居民基本医保制度完善与发展提供支持条件。

本办法自2017年1月1日起施行，由县卫生计生委、县财政局负责解释。