关于印发如东县居民基本医疗保险实施细则的通知

各镇人民政府，各区管委会，各街道办事处，县各委办局，县各直属单位：

现将《如东县居民基本医疗保险实施细则》印发你们，请认真贯彻执行。

如东县人民政府

2017年10月27日

如东县居民基本医疗保险实施细则

第一条  为保障城乡居民的基本医疗需求，建立城乡统一的社会医疗保险制度，健全全民医疗保障体系，根据《南通市居民基本医疗保险办法》（通政规〔2015〕5号）等有关规定，结合我县实际，制定本实施细则。

第二条  我县行政区域内居民基本医疗保险的实施和管理适用本办法。

第三条  居民基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡的原则单独筹集，实行收支两条线管理，专款专用，利息收入并入基金。

第四条  县人力资源社会保障部门（以下简称县人社局）是居民基本医疗保险的行政主管部门，负责居民基本医疗保险的政策制定、监督管理和指导协调工作；其相关经办机构负责组织、协调、指导居民基本医疗保险基金征收、待遇审核支付结算工作。

各镇（区、街道办）负责辖区内居民基本医疗保险的组织、筹资和宣传工作，村（居）委会协助镇（区、街道办）做好居民基本医疗保险工作。

第五条  常住本县的城乡居民、中小学生及学龄前婴幼儿以户为单位参加户籍所在地的居民基本医疗保险。已交纳城镇职工基本医疗保险、少儿互助基金及其他类型的基本医疗保险的不可缴纳本县居民基本医疗保险，不得重复享受基本医疗保险待遇。

在本县就学的非本县户籍学生原则上在户籍所在地参加当地社会保险。

第六条  居民基本医疗保险按自然年度（1月1日至12月31日）结算，每年9月1日至12月20日为城乡居民下个结算年度的缴费和登记期。

第七条  属于参保范围的居民应当及时、连续参保，不间断缴费。本细则实施后，参保人员应当按年度足额一次性缴纳由个人负担的医疗保险参保费用。

户籍关系从县外迁入本县的居民、因失业等原因中断职工医疗保险的人员、出国务工的回国人员、部队复员军人等应在3个月内的正常工作日及时全额（含财政补助）补缴当年的参保费用，缴费次日起享受居民医疗保险待遇。未按规定及时参保或上述人员超过3个月参保（续保）的，需全额缴纳（含财政补助）参保费用，且缴费满六个月后方可享受居民基本医疗保险待遇。

居民个人缴纳医疗保险费后，由于特殊情况，发生转保、退保、转学、退学及其他终止参保等情形的，所缴纳的居民医疗保险费不予退费。

新生婴儿在出生后6个月内正常工作日办理参保手续的，从出生之日起享受居民医疗保险待遇，其中跨年度的，应全额（含财政补助）补缴上年度居民医疗保险费。

第八条  按国家、省、市要求，2018年基金筹资标准为人均720元，以户为单位每人自缴210元，各级财政补助人均510元。县、镇财政补助资金按比例分担列入同级财政预算，及时划拨至县社保基金财政专户。镇级财政补助资金由县财政统一划拨至县社保基金财政专户，年终由县财政与镇财政进行财力结算。

第九条 对按规定纳入定额资助范围的人员（建国前入党无固定收入的农村老党员、重点优抚对象、享受民政部门定期定量生活补助的60年代精减退职职工、三峡移民、建档立卡低收入户、农村五保人员、农村低保人员和困境未成年人），个人缴费部分由县、镇财政承担。

第十条  个人参保资金由各镇（区、街道办）政府按标准组织收取，参保居民应在规定的时间内以家庭为单位到户籍所在地乡镇（街道）和村（居）民委员会办理登记缴费手续。所筹经费及时足额上交县社保基金财政专户。

第十一条  加强居民基本医疗保险县外转诊转院管理，合理引导和分流病人，方便参保人员就医和报销，切实减轻参保人员医疗费用负担，有效控制居民基本医疗保险基金不合理支出。

第十二条  参保人员因病在县内定点医疗机构住院治疗，凭社会保障卡自主选择定点医疗机构就诊。确需转县外南通市内的医院就诊，须经县内二级甲等及以上医院办理转诊备案手续。

参保人员因病情需要转南通市外就诊，须由县内二级甲等及以上医院出具转诊申请表，由医疗保险经办机构办理备案手续。

第十三条  长期居住在县外6个月以上或长期外出务工未建立稳定劳动关系的人员，由个人提出申请，在当地医疗保险定点机构中选择6所以内的一级及一级以上医疗机构（含社区卫生服务机构）作为本人定点就医机构，填写长住外地申请表，并提供有效的居住证或工作证明向所在镇医疗保险经办机构申请办理长期居住外地备案手续。

长期居住外地期间，暂停其社会保障卡在本县范围内医疗保险定点单位的划卡结算功能。

第十四条  参保人员在我县联网定点医疗机构就医发生的医疗费用，应由居民基本医疗保险基金支付的部分，通过社会保障卡记账后由医保经办机构与定点医疗机构结算；属于个人承担的部分，由个人支付给定点医疗机构。

第十五条  参保人员转南通市外就诊以及异地就医的医疗费用，不能异地联网使用社会保障卡结算的，由参保人员先行垫付后，凭社会保障卡、出院记录、费用明细清单和原始票据到驻镇人社所按规定核报。

第十六条  参保人员符合居民医疗保险规定的门诊医疗费用，按下列办法结付：

（一）普通门诊。参保人员县内签约的定点乡镇卫生院或村卫生室刷卡就诊，一个年度内，医疗费用限额为600元，居民医疗保险基金在限额内报支比例为50%，日封顶额为20元。

（二）特殊病门诊。参保人员的特殊病门诊专项治疗费用，按照规定的病种、限额和比例支付，并纳入城乡居民大病保险范畴。患有规定病种的参保人员，应当事先到规定的二级及以上定点医疗机构确诊并经医疗保险经办机构办理确认、登记手续。

1.长期精神病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用年累计限额2400元，居民基本医疗保险基金在限额内按50%的比例结付。

2.系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用，限额内由居民基本医疗保险基金按50%的比例结付。专项门诊医疗费用年累计限额分别为：系统性红斑狼疮4000元；再生障碍性贫血1万元；血友病3万元。

诊断为重型血友病且专项门诊医疗费用确需超出限额的，在规定的确诊医疗机构经治医学专家确定治疗方案和医疗机构审核同意，并经医保经办机构备案后，其专项门诊医疗费用年累计限额调整为6万元。调整后的限额，备案有效期为2年，到期后如确需保持此限额的，须按规定重新备案。

3.恶性肿瘤（含白血病，下同）门诊检查治疗和门诊特定放化疗治疗。

（1）患者在定点医疗机构发生的肿瘤门诊检查治疗专项医疗费用年累计限额4000元，居民基本医疗保险基金在限额内按50%的比例结付。待遇享受年限5年，5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理备案手续。

（2）恶性肿瘤患者在规定的定点医疗机构门诊进行肿瘤特定放射治疗、化学治疗（指静脉或介入化学治疗）参照住院管理的，符合规定的费用，一个结算年度内个人自付600元后，居民基本医疗保险基金参照住院费用分段按比例支付。门诊肿瘤特定放射治疗、化学治疗备案待遇有效期12个月。

4.终末期肾病透析治疗（含腹膜透析）患者应选择一所规定的定点医疗机构为签约治疗医院。符合规定的门诊专项医疗费用，一个结算年度内个人自付600元后，居民基本医疗保险基金在限额内按比例支付，专项门诊医疗费用年累计限额6万元，限额内报支比例70%。

5.器官移植患者需抗排异治疗的，在规定的定点单位发生的抗排异治疗门诊专项医疗费用，一个结算年度内个人自付600元后，居民医保基金在限额内按比例支付，专项门诊医疗费用年累计限额3万元，限额内报支比例60%。

第十七条  参保人员符合居民基本医疗保险规定的住院医疗费用，确定起付标准和最高限额，基本医疗保险基金分段按下列办法结付：

1.起付标准

按照入住定点医疗机构的不同等级分档设置：三级医疗机构1000元，三级专科医疗机构800元，二级医疗机构750元，一级医疗机构500元。一年内多次住院的，从第二次起按当次入住医疗机构起付标准的20%，依次递减分别计算，最低不低于200元。长期连续住院的，起付标准每90天计算一次。起付标准费用由个人自付。

2.支付比例及最高限额

(1) 参保人员在定点医疗机构的起付标准以上、最高限额20万元以下的医疗费用，一级医疗机构按70%的比例支付；二级医疗机构按60%比例支付；三级医疗机构按40%比例支付。

(2)如东县外就医发生的符合居民医保基金支付规定的住院医疗费用，个人先负担15%，其余部分按规定比例结报。

(3)参保人员持生育服务登记证明在医疗机构住院分娩的医药费用,按1000元/人的标准予以定额补偿，病理性引流产可参照执行。

第十八条  居民基本医疗保险的用药目录、诊疗及服务项目等，参照南通市职工基本医疗保险的有关目录。

第十九条  保持大病保险和意外伤害的经办模式，加强对商业保险机构的指导和监督。

原实施的重大疾病仍参照原有的管理办法实施，明确救治对象、规范救治程序、确定救治医院、统一结算标准。

第二十条  一个年度内，参保人员在规定的定点医疗机构享受基本医疗保险待遇后，符合基本医疗保险政策范围内住院及规定限额内特殊病门诊的医疗费用中，个人负担超过大病保险待遇起付标准的部分，按以下标准享受大病保险待遇：

1.本县居民大病保险待遇起付标准为1.5万元；

2.本县起付标准以上（不含）、5万元（含）以下的部分，由大病保险基金支付50%；5万元以上、10万元（含）以下的部分，由大病保险基金支付60%；10万元以上、20万元（含）以下的部分，由大病保险基金支付70%；20万元以上的部分，由大病保险基金支付80%。

3.未经转诊至如东县外就医的，大病保险按补偿标准的90%结算。

第二十一条  因疾病因素或非他人因素造成的意外、生产性农药中毒、动物咬伤等意外伤害的住院医药费纳入可结报范围；意外伤害住院期间有其他疾病的医药费用一律按意外伤害的补偿标准结报；因意外伤害的后遗症或并发症再次入院的费用仍按意外伤害补偿标准结报；参保人员上下班途中发生单方事故，不能认定为工伤的住院费用纳入意外伤害补偿，意外伤害补偿按正常住院待遇的65%支付，年封顶补偿为5万元，个人负担部分不纳入大病保险保障范围。

第二十二条  纳入一体化管理的村卫生室“一般诊疗费”纳入居民基本医疗保险的门诊可补偿范围，同一参保人员一天只能收取一次“一般诊疗费”。已合并到一般诊疗费中的收费项目村卫生室不得向参保人员再另外收费或变相收费。

第二十三条  参保人员外出务工或求学，按照国家规定参加当地基本医疗保险后，在同一结算年度内，自转保之日起，按照就高原则享受基本医疗保险相关待遇，避免重复补偿。

第二十四条  参保人员本年度所发生的县外住院医药费未及时报送结报材料的，次年1月底前必须报送结报材料。

第二十五条  居民基本医疗保险实行医疗机构定点管理。县内由医保经办机构与其签订服务协议后，按协议进行管理。

第二十六条  参保人员同一时间内只能在一家定点医疗机构发生住院医疗费用；住院期间发生的门诊医疗费用，社会医疗统筹基金不予支付。

第二十七条  定点医疗机构应设立居民基本医疗保险宣传栏，宣传居民基本医疗保险相关政策规定。

第二十八条  定点医疗机构有提醒参保者凭社会保障卡就诊的义务，如因定点医疗机构的原因造成参保者未得到应享受补偿的部分由医疗机构承担。

第二十九条  因医疗机构或经办机构结算错误造成多补偿的，参保人员拒不执行更正决定的，经办机构有权封锁其社会保险待遇 。

第三十条  县人社局和财政局可根据本县经济社会发展水平和居民医疗保险基金的实际运行情况，提出调整居民医疗保险基金筹集标准和待遇结算标准的方案，报县政府备案后执行。

第三十一条  县镇安排一定的工作经费用于居民医疗保险个人参保资金筹集的奖励和补助；各镇（区、街道办居民基本医疗保险工作经费按服务人口不低于人均1元的标准列入年度本级财政预算。

第三十二条  本细则自2018年1月1日起施行。本细则未作出明确规定的，按《南通市居民基本医疗保险办法》执行。