县人民政府办公室关于印发阳新县精准扶贫农村贫困人口医疗补充商业保险实施方案的通知

阳政办函〔2017〕131号

各镇人民政府，各管理区，经济开发区，县政府各部门：

《阳新县精准扶贫农村贫困人口医疗补充商业保险实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

阳新县人民政府办公室

2017年12月5日

阳新县精准扶贫农村贫困人口医疗补充商业保险实施方案

为全面打赢脱贫攻坚战，进一步完善健康扶贫医疗保障体系，切实缓解群众因病致贫、因病返贫问题，减轻贫困人口的就医负担。根据《中共湖北省委 湖北省人民政府关于全力推进精准扶贫精准脱贫的决定》（鄂发〔2015〕19号）文件精神，结合本县实际情况，特制定本实施方案。

一、参保对象

根据《湖北省深度贫困地区脱贫攻坚工作实施意见》（鄂扶组发〔2017〕18号）和县委、县政府精准扶贫工作的要求，农村贫困人口医疗补充保险参保对象为：当年农村精准扶贫建档立卡贫困人口（以下简称农村贫困人口）。

二、筹资标准

2018年农村贫困人口医疗商业补充保险保费标准为每人200元。以后年度，根据上年度该项保险业务实施绩效及当年农村建档立卡深度贫困人口人数，对保费标准进行必要的调整。

三、补偿方案

（一）补偿顺序。建档立卡农村贫困人口住院医疗费用的补偿执行以下顺序：城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、贫困人口医疗补充保险、民政医疗救助。

（二）保障水平。建档立卡农村贫困人口医疗补充保险的补偿范围为：参保的农村贫困人口住院发生的合规医疗费用，按现行城乡居民基本医疗政策和城乡居民大病保险政策补偿后，个人负担超过5000元以上部分由医疗补充保险兜底补偿。各类门诊费用（含门诊慢性病费用）、分娩住院费用应纳入补偿范围。

（三）保障时限。2018年农村贫困人口疾病医疗商业补充保险期间为2018年1月1日至2018年12月31日。理赔追溯期为两年，受理截止日期至2019年12月31日。

四、招投标管理

（一）招标管理。通过政府公开招标方式，择优选定符合准入条件的商业保险机构为该项保险的承办机构。

（二）商业保险机构基本准入条件。由县级分公司负责参与投标，承办农村贫困人口疾病医疗商业补充保险的县级分公司必须具备以下基本条件：

1.市公司批准同意经办农村贫困人口医疗补充保险并提供相关业务、财务、信息技术等支持。

2.省级分公司取得湖北省保监局认可的承办资质。

3.市级分公司设在阳新县分支机构近三年内未受到监管部门或其他行政部门重大行政处罚。

4.具有良好市场信誉，近三年内未发生因严重损害消费者利益而引发的群众性事件或社会影响恶劣的负面新闻报道。

5.在阳新县设立了专门组织架构有三年以上，建立了较为健全的风险管控制度，能有效防范和处置各类政策性风险、过度医疗、骗保欺诈等经营风险和公司经营管理过程中的违法违规风险等。

（三）投标管理

1.具备经营资质的县级分公司自愿作为投标人参加投标。

2.不得两家或两家以上县级分公司联合投标，不得一家中标后与其他公司联合经营、转包经营，只能由中标公司负责经营。

3.投标人应按照招标文件的要求编制投标文件，对招标文件提出的要求和条件作出实质性响应。投标文件应经上级保险公司批准同意，并由上级具有授权资格的公司出具相应授权书。

五、合同管理

（一）合同签订。县卫计局为农村贫困人口医疗补充保险工作的责任主体，具体负责与商业保险机构签订服务协议。服务协议要明确双方的责任、权利、义务及商业保险机构承办保险业务发生运营费用等具体内容。

（二）保险费的交付。中标的商业保险机构应在国有商业银行开设农村贫困人口疾病医疗商业补充保险资金专户，实行专户存储、专款专用、封闭运行、独立核算。资金专户除向参保人员支付补偿费用和运营费用外，不得发生其他支出。在签订合同一个月内，县精准扶贫部门应向中标商业保险机构提供参保对象名单，财政部门并按季度分期分批划转保险费。

（三）运营费用的核定。商业保险承办机构的保险综合费率（包括盈利与经营管理成本）控制在保险筹资总额的5％以内，具体控制比例通过招标确定并写入保险合同。商业保险承办机构的保险综合费只能在当年结余保费中提取。年度保险费收入减去年度补偿款和综合费用后结余的应全额返还县财政，或者抵缴下一年度应支付的保险费。如出现政策性亏损，商业保险承办机构承担30%，县政府承担70%，超出额度部分先由商业保险承办机构先行垫付补偿款，再由主管部门审核确认报县政府审批后由财政给予弥补；如出现经营性亏损，则由商业保险承办机构全部承担。

（四）违约责任。建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。商业保险机构不得因自身经营原因，单方终止履行协议。因违反合同约定或发生严重损害参保人权益的行为，协议双方可以提前终止或解除合作。

六、理赔结算

（一）商业保险机构办理疾病医疗商业补充保险补偿时，取得的村料包括：城乡居民及城乡居民大病保险补偿审核结算单、参合患者身份证或户口薄。申请材料为复印件的需加盖已给予补偿的相关部门公章。

（二）商业保险机构应按照我县医疗保障和医疗救助制度衔接办法，实行“一站式”结算服务。在县人民医院、县中医院、县三医院、县妇幼保健院、国泰医院及乡镇卫生院，分别设立“一站式”结算服务窗口，县内住院病人出院时，在一个窗口可享受城乡居民基本医疗、大病保险、商业补偿保险、民政救助“一站式”结算服务；在县医保局服务大厅设立“一站式”结算服务窗口，让在县外住院回县内报销群众在一个窗口同时完成城乡居民基本医疗、大病保险、民政救助、商业补充保险“一站式”结算服务。

七、保障措施

（一）加强组织领导。为确保该项工作顺利进行，决定成立阳新县农村贫困人口医疗补充保险工作领导小组，负责农村贫困人口医疗补充保险的统筹协调工作。由县政府分管副县长任组长，县卫生计生局、县财政局、扶贫办、人社局、民政局、审计局、大病保险商业保险经办机构等部门主要负责人为成员。领导小组下设办公室，办公室设在县卫计局，由县卫计局分管领导任办公室主任。

（二）强化部门协作。各有关单位要认真履行职责，发挥职能和行业优势，加强沟通协调，积极推进农村贫困人口医疗补充保险工作的落实。

财政部门要根据当年建档立卡的农村贫困人数和筹资标准，足额安排并及时划拨资金，确保工作的正常运转，并做好资金清算工作。

精准扶贫指挥部负责及时将建档立卡农村贫困人口动态信息确认并盖章后提供给卫生计生部门、人社部门、商业保险机构和医疗机构。

民政部门负责每月将农低保、五保、孤儿动态调整名单及时报县精准指挥部，并做好城乡医疗救助衔接和补偿等工作。

人社部门要及时将县精准扶贫指挥部提供的数据及时录入医保系统，加强对定点医院的运行情况和原已设定的监控指标运行情况的监督检查，确保基金运行高效安全。

卫生计生部门要负责完成重病兜底保障合同签订和督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，对违法违约行为及时处理，加强对定点医院的管理，完善监管制度，加强监督检查，遏制过度医疗行为。

审计部门负责做好医疗商业补充保险资金的审计工作。

承办的商业保险机构要简化服务流程，及时足额补偿，参与医疗行为的审核、调查，保险费账户和赔款账户的运行情况；要维护参合人信息安全，防止信息外泄和滥用。费用列支情况要主动接受财政、人社、扶贫办、卫生计生、审计等部门监督，公开透明运行，按要求及时报送各项报表，定期提供管理报告。

（三）开展宣传与培训。承办的商业保险机构要与各相关部门共同做好业务知识培训，让有关工作人员尽快熟悉政策和操作流程，并充分利用各种新闻媒体，大力宣传农村贫困人口医疗补充保险相关政策，让农村贫困人口真正了解医疗补充保险的内容，增强农村贫困人口的参与意识；要积极宣传工作的成效，使这项惠民政策人人皆知、个个明白，为农村贫困人口医疗补充保险工作营造良好的社会环境。