秦政办发〔2017〕103号
秦安县人民政府办公室
关于印发秦安县精准扶贫三户一孤人员
大病救助保险全覆盖项目实施方案（优化）的通知
各镇人民政府，县直有关部门，驻秦有关单位：
现将《秦安县精准扶贫三户一孤人员大病救助保险全覆盖项目实施方案（优化）》印发你们，请结合各自工作实际，认真抓好贯彻落实。
秦安县人民政府办公室
2017年12月11日
秦安县精准扶贫“三户一孤”人员
大病救助保险全覆盖项目实施方案（优化）
为认真贯彻落实《天水市精准扶贫“三户一孤”人员大病救助保险全覆盖项目实施方案（优化）》（天政办发〔2017〕175号）及我县精准扶贫推进行动计划和“1+18”实施方案精神，全面解决我县农村贫困人群因病、因灾致贫、返贫问题，县政府从2016年开始为全县精准扶贫建档立卡贫困户、农村低保户、农村五保户和城乡孤儿（以下简称精准扶贫“三户一孤”人员）办理大病救助保险全覆盖，经过一年运行，将原方案优化如下：
一、目标任务
精准扶贫“三户一孤”人员是实施脱贫攻坚工程的重点人群。2015年8月，我县采取政府购买服务、市场运作的方式，创新开展了“两保一孤”大病保险试点工作。为进一步扩大投保人员范围，增加大病保险种类，从2016年开始，对全县精准扶贫“三户一孤”人员全部办理重大疾病提前给付保险、疾病身故保险、意外伤害身故保险、意外伤害残疾保险等四类大病救助保险，形成与新型农村合作医疗、城镇医保、城乡居民大病保险、医疗救助的无缝对接，解决贫困人群无钱垫付医疗费用、个人负担过重等因病、因灾致贫、返贫“最后一公里”的问题，实现全县精准扶贫“三户一孤”人员大病救助保险全覆盖，助推全县贫困人群提前实现脱贫。
二、基本原则
（一）坚持政府主导，企业运作。充分发挥商业保险经济杠杆作用，运用市场机制创新精准扶贫、金融扶贫方式，由政府出资向保险公司购买服务，保险公司依照保险条款为全县精准扶贫“三户一孤”人员提供相应的承保、理赔服务，以小资金撬动大保障。
（二）坚持扶贫扶困，对象精准。保障对象包括全县“三户一孤”人员，做到精准到户、精确到人，实现保障对象全覆盖及信息化、动态化、精准化管理。
（三）坚持保费低廉，保障全面。参保费用财政出资额为40元/人·年，保障范围扩大到重大疾病提前给付保险、疾病身故保险、意外伤害身故保险、意外伤害残疾保险四类，充分体现保费低、保障全的特点。
（四）坚持先行救助，定额给付。参保人员患50种重大疾病之一的（与新型农村合作医疗确定的50种重大疾病一致，见附件1），即由承保公司先行定额救助，为参保人员及时治疗提供资金保障。
三、主要内容
（一）保障对象。以全县2017年7月底“三户一孤”人员为基准数据，以县民政局、扶贫办、财政局、卫计局审核确定的人员名单作为保障对象。
（二）保费标准。2017年度保险费为40元/人·年，其中，市财政补贴15元/人·年，县财政补贴25元/人·年，参保对象个人不再缴费。
（三）保险责任。参保人员经县区级（含县区级）以上医院确诊，患50种重大疾病（见附件1）之一的，由承保公司提前定额给付1.8万元；发生疾病身故的，给付2000元；发生意外伤害身故的，给付1万元；发生意外伤害导致残疾的，按照伤残程度比例给付最高1万元。参保人员患50种重大疾病之外疾病的，不纳入大病救助保险全覆盖项目范围。五保户、城乡孤儿因意外或疾病身故的，赔付资金由村委会委托专人领取，用于支付丧葬等费用。
（四）风险机制。为提高财政资金使用效益，确保扶贫对象最大程度受益，将年度最低赔付风险警戒线拟定为90%，上不封顶（具体比例视公开招标情况确定）。保险年度结束后，由审计部门对承保公司赔付情况进行稽核专项审计，如果当年实际发生赔付率低于中标赔付风险警戒线时，由承保公司将结余财政资金冲抵下年度保险费或返还财政；如果年度实际赔付率超过中标赔付风险警戒线时，由承保公司自行承担赔付责任。
四、实施步骤
为保证业务的有效衔接，保险期间为1年（2017年8月1日至2018年7月31日）。下一年度投保工作，由“三户一孤”项目领导小组研究后，提前1月办理投保手续。
（一）引入竞争机制。为了提高保险服务水平，充分发挥财政资源投入的最大效益，按照天水市精准扶贫“三户一孤”人员大病保险全覆盖项目领导小组办公室通过议标方式，选择确定的保险机构开展该保险项目。
（二）办理投保手续。县扶贫办、民政局、财政局、卫计局要做好投保手续办理工作。承保公司具体负责承保保险项目，按照保险合同约定及时完成承保工作，并做好后续跟进服务。
（三）及时高效理赔。承保公司接到被保险人索赔申请及转来完整的相关资料后，在案件事实清楚、手续齐全、不需调查的情况下，于7个工作日内做出赔付；对有需要调查的可适当延长，但必须在10个工作日内给予赔付或答复。对上年度已报案未赔付的案件，由上年度承保公司负责完成赔付；对上年度承保期结束而下年度承保开始前的案件，由下年度承保公司负责赔付。
五、保障措施
（一）加强组织领导。成立由县政府主要领导任组长，分管领导任副组长，县直有关部门、驻秦有关单位和各镇政府主要负责人为成员的全县精准扶贫“三户一孤”人员大病救助保险全覆盖项目领导小组（见附件2）。各镇、相关部门和单位也要成立相应的领导机构，进一步靠实工作责任，制定实施方案，细化工作流程，加强协作配合，推动工作有序开展。
（二）强化服务创新。县卫计局要同承保公司确定定点医院，整合医疗资源，组建专家小组，为被保险人重大疾病快捷诊断、立案赔付创造有利条件，防止发生故意刁难、拖延理赔情况。
（三）坚持动态管控。各镇、县直有关部门和单位要加大对参保人员的身份识别，严防漏报、误报、重复报送等情况；建立监督、制约机制，由审计部门牵头，定期不定期的对理赔情况进行抽查、审计，防止发生以假病历、假诊断，骗取保险赔款等恶意行为；承保公司要在各镇成立精准扶贫保险工作服务站，对“三户一孤”项目进行科学、规范、有序的管理，加强业务培训，确保专人负责、理赔快捷、数据真实，不断提高服务质量。
对当年保险期间内新纳入的“三户一孤”人员，各镇、县直有关部门和单位要及时书面通知承保公司办理大病救助保险，原则上县财政不再另行缴纳保险费。对于在保险期间退出的“三户一孤”人员，继续享受大病救助保险直至保险期满，下一年度不再纳入投保对象。下一年度参保人员，按照登记在册的“三户一孤”人员办理投保手续。
（四）强化督促检查。县领导小组办公室要充分发挥牵头抓总、组织协调、督促检查的职能作用，定期不定期地组织相关人员加强督查，通报进展情况，促进工作顺利开展。县财政局、扶贫办、审计局要加强对保费资金的监管，每年定期对资金运行情况进行跟踪检查和审计监督，确保资金发挥最大效益。
（五）建立考核评估机制。为进一步加强对承保公司的有效监管，约束承保公司规范运行，建立保证金考核制度，将市级财政筹资总额的15%作为年度考核暂留款（县级财政资金全额拨付），合同签署之日至财政资金到位前，承保公司先期垫付所有保费，确保及时完成当期理赔服务。年度保险到期后由县卫计局组织相关部门对承保公司的年度赔付率、平均赔付时效、群众满意度等指标进行考核，根据年度考核评价结果结算暂留款。
（六）加大宣传力度。各镇、县直有关部门和单位、承保公司要采取多种途径和形式，广泛宣传“三户一孤”项目实施的重大意义、主要内容、理赔程序等，确保精准扶贫“三户一孤”人员大病救助保险全覆盖项目家喻户晓、人人皆知。全县各类新闻媒体要广泛宣传报道，切实营造良好氛围。
（七）及时总结完善。要将项目实施过程中出现的新情况、新问题及时反馈县“三户一孤”项目领导小组，县“三户一孤”项目领导小组要根据收集到的意见建议，在审计评估的基础上，及时总结经验，进一步优化完善实施方案，不断提高贫困人群医疗保障水平，切实发挥好大病救助全覆盖项目在扶贫攻坚中的重要补位作用，促进全县精准扶贫精准脱贫工作深入开展。
附件：1.秦安县新型农村合作医疗50种重大疾病病种
2.秦安县精准扶贫“三户一孤”人员大病救助保险全覆盖项目领导小组名单
附件二
秦安县精准扶贫“三户一孤”人员
大病救助保险全覆盖项目领导小组名单
组 长：程江芬 县委副书记、县长
副组长：王彦军 县委常委、副县长
于剑锋 县政府副县长
丁迟成 县政府副县长
成 员：庞胜前 县政府办公室主任
王建锋 县政府办公室副主任、金融办主任
李永忠 县财政局局长
冯银才 县民政局局长
逯银霞 县人社局局长
雒小军 县审计局局长
王建祥 县文广局局长
董文海 县扶贫办主任
党奋魁 县卫计局副局长
牛振凌 县政府金融办副主任
邵 红 兴国镇党委副书记、镇长
张小军 西川镇党委副书记、镇长
郭四亮 陇城镇党委副书记、镇长
孟三刚 五营镇党委副书记、镇长
李 杰 莲花镇党委副书记、镇长
王胜明 王尹镇党委副书记、镇长
曹晓刚 兴丰镇党委副书记、镇长
毛新峰 千户镇党委副书记、镇长
王 烨 叶堡镇党委副书记、镇长
贾建平 安伏镇党委副书记、镇长
张想平 郭嘉镇党委副书记、镇长
魏 赟 魏店镇党委副书记、镇长
陈国胜 王铺镇党委副书记、镇长
王三胜 中山镇党委副书记、镇长
李小亚 刘坪镇党委副书记、镇长
高 峰 云山镇党委副书记、镇长
王富林 王窑镇党委副书记、镇长
领导小组下设办公室，办公地点设在县卫计局，办公室主任由党奋魁兼任，具体负责日常工作。领导小组成员如有变动，报经组长同意后，由接任工作的同志替补，不另行文。
