吕梁市人民政府
关于印发《吕梁市农村建档立卡贫困人口
医疗保障帮扶实施方案》的通知
各县（市、区）人民政府，市人民政府各委、办、局：
《吕梁市农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶实施方案》已经市人民政府同意，现印发你们，请认真贯彻落实。
吕梁市人民政府
2017年11月21日
吕梁市农村建档立卡贫困人口
医疗保障帮扶实施方案
为进一步落实省委、省人民政府《关于印发山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案的通知》（晋发〔2017〕44号）文件精神，积极推进因病致贫问题的根本性解决，结合我市实际，制定本实施方案。
一、帮扶目标
从2017年7月1日起，对全市农村建档立卡贫困人口，通过政府支持、部门协作，委托商业保险经办实现“医保”撬动“商保”，实施“三保险、三救助”,即基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和参保缴费救助、辅助器具免费适配救助、特殊困难帮扶救助等6项措施，基本解决农村建档立卡贫困人口因病致贫问题。
二、帮扶对象
帮扶对象为全市农村建档立卡贫困人口（含已脱贫但在脱贫攻坚期间仍享受扶贫政策的建档立卡贫困人口）。
三、具体措施
（一）落实个人缴费全额救助政策。
农村建档立卡贫困人口执行城乡居民基本医疗保险缴费标准，个人缴费部分由财政给予全额救助。
（二）落实门诊慢性病待遇政策。
1.对患有省定35种特殊慢性病（见附件2）的农村建档立卡贫困人口，门诊医保目录内的费用按病种支付限额100%报销，支付限额按照《吕梁市城乡居民医疗保险慢性病实施办法》确定的标准执行。
2.原新农合认定的特殊慢性病，在有效期内不再重新认定，按本实施方案继续享受待遇。
（三）落实住院医保目录内费用兜底保障政策。
1.按照城乡居民基本医疗保险和大病保险报销政策，两项保险分别平均报销75%。
2. 孕产妇在县域内定点医疗机构自然分娩实行单病种管理，1500元限额内的医疗费用，由医保基金全额负担，超出限额部分由医疗机构承担。
3.大病医疗保险起付线由10000元降为5000元，报销比例为75%，年度最高支付限额为40万元。
4.在县域内、市级、省级医院住院，个人年度自付封顶额分别为0.1万元、０.3万元、0.6万元。在不同等级医院多次住院的，按当年住院医院最高级别计算年度自付封顶额。
5.医保目录内个人自付封顶额之上的费用全部由医保基金报销。
（四）落实住院医保目录外费用报销政策。
鼓励定点医疗机构充分使用医保目录内规定的医疗服务，规范诊疗行为。鼓励参保人员就近就医，支持分级诊疗。
1.各级定点医疗机构要严格控制医保目录外费用，使参保人员最大限度享受医保待遇。医保目录外费用占住院总费用的比例，县域内医疗机构不超过15%，市级医疗机构不超过20%，省级医疗机构不超过30%。超过控制比例的费用由医疗机构承担。
2.医保目录外控制比例范围内费用，由补充医疗保险按85%的比例给予报销，其余部分由个人承担。
3.省外医疗机构住院费用按照城乡居民医疗保险待遇标准执行。
（五）建立补充医疗保险制度。
1.补充医疗保险筹资标准为每人每年100元，采取市级统筹资金、县级管理服务的模式运行。
２.加强补充医疗保险管理，完善补充医疗保险资金拨付、清算流程，建立收支结余、政策性亏损的动态调整机制，年度盈余部分结转下年，政策性亏损在次年给予补偿。
（六）实施特殊救助制度。
1.大病关怀救助。属于省定24类重特大疾病（见附件2）晚期患者的农村建档立卡贫困人口，由各县（市、区）民政部门给予每人5000元的一次性大病关怀救助。
2.适配辅助器具。有基本辅助器具配置需求的持证农村建档立卡贫困残疾人，由残联组织负责在两年内实现免费适配全覆盖。
3.实行医疗救助和特殊帮扶制度。少数农村特殊建档立卡贫困人口在个人自付费用方面仍存在特殊困难的，通过县（市、区）民政部门医疗救助解决。各经办机构、医疗机构遇到的特殊问题，由市、县政府帮助解决。
四、资金筹集
（一）农村建档立卡贫困人口城乡居民基本医疗保险个人缴费部分，按省级财政70%，县级财政30%比例分别负担。
（二）已脱贫但在脱贫攻坚期间仍享受扶贫政策的建档立卡贫困人口城乡居民基本医疗保险个人缴费部分，按市级财政70%，县级财政30%的比例分别负担。
（三）城乡居民大病保险筹资标准为每人每年50元，所需资金从医保基金中调剂支付。
（四）补充医疗保险所需资金由财政部门负责解决，筹资标准为每人每年100元。建档立卡贫困人口，省、县两级财政各按50%的比例分担；已脱贫但在脱贫攻坚期间仍享受扶贫政策的建档立卡贫困人口，市、县两级财政各按50%的比例分担。省、市级从省、市财政专项扶贫资金中拨付，县级从财政专项扶贫资金（不含中央扶贫资金）和统筹整合资金中拨付。省、市、县资金统一拨付到市级医保经办机构集中参保。人社、财政等部门按照目录外费用报销85%的目标，结合帮扶人口情况进行精准测算，可以根据实际需要，适当浮动“投保”筹资标准。
五、管理服务
（一）加强市、县医疗保险经办机构建设，通过政府购买服务的方式充实医疗保障帮扶经办力量。
（二）完善人社、扶贫、财政、民政、卫计部门、残联组织和商业保险公司以及各定点医疗机构间统一高效的协调机制，依托城乡居民医疗保险信息系统建立农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶服务平台，单独标注信息，实现身份识别和动态管理。医疗保障帮扶服务平台建设所需资金列入市、县财政预算。
（三）遵循“保本微利”的原则，通过公开招标方式，确定商业保险公司参与经办补充医疗保险业务，形成服务竞争、多元经办的新格局。
１.市医保中心要与商业保险公司签订委托经办合同，明确双方资金拨付、结算办法，明确服务质量考核标准，明确双方争议处置规则，明晰权利义务关系。
２.采取按区域分片的办法，将大病保险、补充保险等业务打包委托同一商业保险公司，实现居民医疗保险各项委托业务经办模式统一、服务区域人员统一、服务协议时限统一，进一步提升经办效能。
３.商保服务费用由市财政、人社部门与商业保险公司具体商定，列入市级财政年度预算。
（四）定点医疗机构对农村建档立卡贫困人口住院实行先诊疗后结算制度，参保人员住院不缴纳预付款或住院押金，出院时只付自付医疗费用。
（五）医疗保险经办机构、商业保险公司与定点医疗机构要签订结算服务协议，通过预拨代付机制，使持社会保障卡就医、住院参保人员的基本医疗保险、大病保险、补充保险及医疗救助费用，实现“一站式”即时结算。医保经办机构和商业保险公司要按照“总额预算、按月预拨、年度清算”的原则，在收到医疗机构合规结算资料10个工作日内，完成费用审核和结算，特殊情况的最长不超过1个月。
（六）各县（市、区）在农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶服务平台未启动运行前，要完善过渡办法，建立管理台账，做好政策衔接，确保自7月1日之后的各项待遇按照省、市要求落实到位。
六、工作要求
（一）提高认识，狠抓落实。
各县（市、区）委、政府，各有关部门要将省、市帮扶方案的实施作为落实习近平总书记系列重要讲话，特别是视察山西重要讲话精神，打赢我市脱贫攻坚战的重点任务，按照省、市的统一部署，细化工作方案，明确具体任务，精心组织实施，确保农村建档立卡贫困人口各项医疗保障帮扶工作落到实处。市委、市政府将对此项工作的实施情况进行督查考核。
（二）加强领导，明确责任。
市政府成立吕梁市农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶领导小组（附件1），统筹协调组织落实医疗保障帮扶工作。各有关部门要将此项工作列入“一把手”工程，主要负责人切实履行好主体责任。各县（市、区）也要成立相应的领导机构，切实抓好农村贫困人口医疗保障帮扶工作。
（三）分工协作，形成合力。
１.市县扶贫部门负责对农村建档立卡贫困人口的认定，每年在城乡居民医疗保险缴费期内，向人社、财政、民政等部门提供帮扶对象的完整准确信息，将医疗保障帮扶方案的组织实施、政策落实、资金保障、工作成效等作为扶贫工作督查重点。健康扶贫双签约责任人负责协助办理农村建档立卡贫困人口信息采集、政策宣传。医保经办机构负责参保登记、信息录入，建立参保管理台账，实现帮扶信息动态管理，确保农村建档立卡贫困人口100%参加城乡居民基本医疗保险、大病保险和补充医疗保险，做好医保救助资金的申请和医保基金的管理、支付工作。
２.市县财政部门负责个人缴费全额救助资金的筹集，确保各专项资金按时足额拨付到位。市人社局、市财政局负责补充医疗保险管理。民政部门做好参保救助、大病关怀救助与其他医疗保障帮扶政策的衔接工作。卫计部门负责监督定点医疗机构严格执行医保目录，切实降低农村贫困人口医疗费用负担。残联组织负责残疾人辅助器具的评估、适配工作。
３.市人社、财政、采购部门负责组织招标商业保险公司经办医保具体业务。人社部门要不断完善医保政策，委托和指导商业保险公司做好经办业务，统筹协调各有关部门落实各项帮扶政策。保监协会负责协调各经办商业保险公司与人社、财政、民政、卫计等部门的业务衔接，加强商业保险公司服务质量监管，确保服务到位。
（四）强化管理，严肃问责。
切实加强对健康扶贫工作的监督管理。组织商业保险公司经办医保业务招标，要坚持公开、公平、公正的原则，建立公平竞争的平台，面向社会、择优竞标，坚决杜绝预定目标、暗箱操作等违规招标行为。要强化社保基金和救助资金管理，对扶贫部门不按规定的条件确定帮扶对象，医保经办机构不按规定的比例和标准支付医疗费用，民政部门不按规定和标准实施救助，医疗机构过度医疗、与参保人员串通造假、恶意套取医保基金，以及参保人有骗保行为的，要依法依规严肃查处，触犯法律的，要移交司法机关处理。
此前文件中凡与本方案规定不符的，以本方案规定为准。
附件：1.吕梁市农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶实施方
案领导小组
2.省定35种特殊慢性病和24类重特大疾病病种
附件1
吕梁市农村建档立卡贫困人口
医疗保障帮扶领导小组
组 长： 王立伟 市委副书记、市长
副组长： 张敬平 市委常委、常务副市长
郭震威 市委常委、副市长
尉文龙 副市长
成 员： 曹万新 市委组织部副部长、市人社局局长
陈林强 市扶贫开发服务中心主任
耿万林 市财政局局长
贾 誉 市卫计委主任
刘学良 市民政局局长
李春印 市残联理事长
刘继明 市保监协会秘书长
领导小组办公室设在市人社局，办公室主任由曹万新兼任。
附件2
35种特殊慢性病和24类重特大疾病病种
一、35种特殊慢性病
慢性心力衰竭、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）、冠心病（非隐匿型）、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、急性脑血管后遗症、慢性中度及重度症病毒性肝炎、肝硬化失代偿期、肾病综合症、糖尿病（合并严重并发症）、慢性再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、重性精神疾病、活动性结核病（免费项目除外）、风湿性心脏病、心脏病并发心功能不全、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、甲状腺功能亢进（或减退）、癫痫病、帕金森氏症、重症肌无力、特发性紫癜、银屑病、白癜风、终末期肾病、慢性溃疡性结肠炎、膝关节骨性关节炎（严重肢体功能障碍）、股骨头坏死、强直性脊柱炎、慢性化脓性骨髓炎、支气管哮喘、脉管炎、肾功能不全。
二、24类重特大疾病
儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、儿童先天性巨结肠、儿童先天性肥厚性幽门狭窄。
