为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《天津市深化医药卫生体制综合改革方案》精神，制定本实施方案。
一、总体要求
（一）指导思想。全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略以及对天津工作“三个着力”重要要求，按照党中央、国务院决策部署和市委、市政府工作要求，落实全国卫生与健康大会精神，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，正确处理政府和市场关系，全面建立并不断完善符合我市实际和医疗服务特点的医保支付体系。健全医保支付机制和利益调控机制，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。
（二）基本原则。
1．保障基本。坚持以收定支、收支平衡、有所结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。
2．建立机制。发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。
3．因地制宜。从我市实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极探索创新，选取符合我市实际的医保支付方式推行改革。
4．保障民生。坚持以人民为中心的发展思想，引导医疗机构增强服务意识，提升服务效能，优化就医管理，严控个人负担率，提高人民群众的就医诊疗满意度。
5．统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。
（三）主要目标。2017年起，进一步加强医保基金预算管理，深入实施医保基金总额控制，全面推行以按病种、按人头付费为主的多元复合式医保支付方式改革。不断扩大按病种付费的病种数量和实施范围，积极按照国家要求开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，在全市范围内推广糖尿病按人头付费，并逐步开展其他门诊特定疾病和门诊慢性病按人头付费试点。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，在全市范围内全面实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。
二、主要任务
（一）实行多元复合式医保支付方式。在强化医保基金预算管理的基础上，针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要推行按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对门诊医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。（市人力社保局牵头负责）
（二）加强医保基金预算管理。按照以收定支、收支平衡、有所结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算，加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。要继续结合医保基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据全市医保基金预算执行情况和监管考核情况，按协议约定给予补偿。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。（市人力社保局牵头，市财政局、市卫生计生委按照职责分工负责）
（三）实行按病种付费。
1．加强医疗服务规范化管理。加快推行医疗服务项目技术规范，逐步统一疾病分类编码、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范并加强质量控制，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为全面推行按病种付费和按疾病诊断相关分组付费打下良好基础。（市卫生计生委牵头，市人力社保局按照职责分工负责）
2．加快推进按病种付费。全面总结110个住院病种按病种付费的有益经验，综合考虑参保人员发病情况，选择临床路径明确、技术成熟、质量可控且费用稳定的病种，兼顾儿童白血病、先天性心脏病等有重大社会影响的疾病，实行按病种付费，不断扩大按病种付费的病种和医疗机构范围。要做好按病种收费、付费政策衔接，合理确定收费、付费标准，由医保基金和个人共同分担。（市人力社保局牵头，市卫生计生委、市发展改革委按照职责分工负责）
3．开展日间手术按病种付费。逐步将日间手术病种以及符合开展条件的医疗机构，纳入按病种付费范围。参保人员选择日间手术方式治疗所发生医疗费用，参照住院有关规定报销，且不设起付标准。（市人力社保局牵头，市卫生计生委、市发展改革委按照职责分工负责）
（四）推广按人头付费。
1．积极推广门诊慢性病按人头付费。全面推广糖尿病按人头付费，将承担基本公共卫生糖尿病健康管理服务任务的二级及以下医疗机构，全部纳入实施范围。积极开展其他特殊慢性病按人头付费，从治疗方案标准、评估指标明确的门诊特定疾病、门诊慢性病入手，进一步扩大按人头付费改革范围，可以先试点再推开，成熟一个、推广一个。（市人力社保局牵头负责）
2．探索普通门诊按人头付费。积极支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，主要依托基层医疗卫生机构逐步推行普通门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。可以在部分机构、部分区域先行试点，稳步推开。（市人力社保局牵头负责）
3．完善人头费用管理。确定按人头付费的基本医疗服务范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。探索将签约居民的门诊基金按人头支付给签约基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由签约基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。（市人力社保局牵头负责）
（五）探索其他支付方式。综合考虑疾病的多样性、复杂性，以及医疗机构的服务特色，积极探索其他形式的支付方式改革。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，探索采取按床日付费的方式，加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。在国家统一安排下，探索建立按疾病诊断相关分组付费体系，加快提升医保精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费。探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，优化支付方式管理。探索符合中医药服务、中西医门诊治疗特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。（市人力社保局牵头负责）
（六）加强医保对医疗行为监管。医保经办机构要完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。全面实施医保智能监控，加强对医保费用的全面审核。医保监督检查机构要把握监管规律，着力从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。将医保监管延伸到医务人员和参保人员的就医诊疗行为，依法严厉打击各种欺诈骗保违法违规行为。（市人力社保局牵头负责）
（七）完善考核评价体系。构建以参保人员个人负担程度和满意程度为核心的考核评价体系，强化对医疗机构工作量、参保人员满意度、参保人员个人负担率的考核，保证医保支付方式改革切实保障人民群众的实际利益。强化医保服务协议考核，对医疗机构执行医保服务协议情况进行考核评价。考核评价结果与医保基金支付挂钩。通过考核评价，防范减少服务内容、降低服务标准、推诿重症患者等行为。（市人力社保局牵头负责）
（八）完善付费协商机制。健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制，促进医疗机构集体协商。充分考虑医疗机构服务能力、历史医疗费用状况、经济社会发展水平、医保基金支付能力等各种因素，合理确定医保支付标准和医疗服务内容，并根据实际情况适时调整，引导适宜技术使用，节约医疗费用。医保经办机构与医疗机构协商，要充分代表广大参保人员的利益，发挥集团购买优势，确保改革后参保人员负担总体不增加。（市人力社保局牵头负责）
（九）健全激励约束机制。以“结余留用、合理超支分担”为基础，根据不同支付方式的特点，进行调整完善，构建起更加健全完善的激励约束机制，激励医疗机构加强自我管理，提高效率和质量。实行支付方式改革的医疗机构，实际发生费用低于约定支付标准的，结余部分原则上由医疗机构留用；实际发生费用超过约定支付标准的，超出部分原则上由医疗机构承担，对于合理超支部分，可在协商谈判基础上，由医疗机构和医保基金分担。（市人力社保局牵头负责）
（十）完善医保支付政策。充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人员个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。按照国家改革部署要求，严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。（市人力社保局牵头负责）
（十一）协同推进医药卫生体制相关改革。结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，提高签约人员门诊报销待遇。对医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。推进医疗机构临床检验结果互认和医学影像检查资料共享试点工作，减少重复检验检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人员就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多机构执业。（市人力社保局牵头，市卫生计生委、市财政局、市发展改革委按照职责分工负责）
三、保障措施
（一）加强组织领导。各区、各部门要充分认识深化医保支付方式改革的重要性，在市深化医药卫生体制综合改革领导小组领导下，立足长远，统筹兼顾，加强领导，落实责任，协调推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。
（二）明确部门职责。各级人力社保、卫生计生、财政、发展改革等部门要根据各自职能，协同推进医保支付方式改革，明确时间表、路线图，做好规划和组织落实工作。人力社保部门要充分发挥牵头部门的职责和作用，加强组织协调，深入调查研究，不断完善支付方式改革政策；卫生计生部门要督促医疗机构建立健全医疗费用控制机制，加强医疗服务精细化管理，推进医疗机构全成本核算和规范化诊疗工作；财政部门要按职责对医保基金的收支、管理实施监督；发展改革部门会同卫生计生、人力社保部门合理确定公立医院医疗服务价格，做好按病种等收费、付费政策衔接工作。
（三）做好改革评估。探索开展改革效果评估，对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，并加强与其他直辖市以及周边省份的横向比较，通过评估为完善政策提供支持。
（四）强化宣传引导。要坚持正确的舆论导向，充分调动各方参与医保支付方式改革的积极性、主动性和创造性。要定期公布支付方式改革的进展及成效，主动接受新闻媒体和社会各界的监督，及时解答社会各界关心的问题，为支付方式改革营造良好的舆论氛围和社会环境。
