为加快推进基本医疗保障制度建设，统一全县城乡居民基本医疗保险制度，健全医疗保障服务体系，提高城乡居民基本医疗保障水平，根据省、市有关医疗保障经办管理要求和隆尧县人民政府县长办公会议纪要([2015]23号)、《隆尧县城乡居民基本医疗保险暂行办法》等文件规定，结合我县实际，制定本方案。

一、城乡居民基本医疗保险参保范围、原则

城乡居民基本医疗保险是政府组织，引导、支持，城乡居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的医疗保障制度。

(一)参保范围：指我县行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的下列人员：

1、具有本县户籍的农村居民和城镇非从业居民(包括城乡新出生的婴儿、托幼机构在册儿童、中小学校在校学生)均可参保;

2、在公安部门办理暂住登记一年以上且能够提供本人或直系亲属在我县的营业执照或房产登记证明的外县户籍人员。

(二)基本原则

1、自愿参加原则。城乡居民以家庭(以公安机关户籍登记为准,下同)为单位自愿参加城乡居民基本医疗保险，并按照有关规定履行参保义务，按时足额缴纳参保资金;

2、全覆盖、保基本、多层次。覆盖率以乡镇、村、社区为单位达到100%，城乡居民参保率达到95%以上;

3、全县统筹、综合管理，相互衔接、协调发展;

4、医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有结余。筹资标准和保障水平与经济发展水平及各方承受能力相适应，重点保障城乡居民的大病医疗需求，适当保障门诊需求，逐步提高筹资标准和保障水平;

(三)城乡参保居民的权利和义务

权利：城乡参保居民在各级定点医疗机构就医所发生的费用，按照规定的支付范围及比例享受医药费用支付;对城乡居民医保基金的收支、使用情况及定点医疗机构的服务质量和医药价格进行监督和质询。

义务：应当足额连续缴纳基本医疗保险费。超过集中参保缴费期参保缴费的，需全额缴纳包括政府补助在内的基本医疗保险费，且缴费后满3个月方可享受基本医疗保险待遇;自觉遵守县城乡居民医疗保险制度的各项规定。

二、部门职责

(一)人力资源社会保障部门主管城乡居民基本医疗保险工作，医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险的经办工作。

(二)财政部门负责做好医疗保险基金专户的管理、政府补助资金预算安排和拨付、医疗保险基金监管等工作。

(三)卫生部门负责会同有关部门制定医疗机构管理服务配套政策，加强对医疗机构执行城乡居民基本医疗保险政策情况的监督。

(四)公安部门负责提供参保人员户籍信息。

(五)教育部门负责组织协调在校学生统一参保。

(六)民政、审计、食品药品监管、物价、残联等部门按照各自工作职责，协同做好城乡居民基本医疗保险相关工作。

(七)各乡镇人民政府要加强对城乡居民基本医疗保险工作的领导，搞好乡镇社会保障服务平台建设,按辖区内服务人口数量合理配置工作人员，保证开展工作必要的设施、设备和经费,建立城乡居民基本医疗保险参保工作激励约束和监督考核机制。各乡镇人民政府负责本辖区城乡居民参保组织工作，负责辖区内城乡居民基本医疗保险的申报登记、材料审核、信息录入、保险费收缴等工作;乡镇社会保障站负责辖区内城乡居民基本医疗保险的业务经办服务工作。

三、实施方法

(一)基金筹集

1、城乡居民基本医疗保险基金的来源：

1)、个人缴纳的基本医疗保险费;

2)、 各级财政补助资金;

3)、基金的利息收入;

4)、社会捐助资金;

5)、其他公共资金;

6)、其他收入。

2、筹集标准：

1)、2016年全县城乡居民个人筹资标准为：每人每年150元(含大病医疗保险费)，以后随国家政策做相应调整。非本县户籍的城乡居民个人缴费标准为年度个人缴费和各级政府补助总和。

对城乡困难居民，参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，由民政部门通过城乡医疗救助等渠道予以补足。

2)、政府补助标准为每人每年410元，中央、省财政补助后，差额部分由县财政分担。

3)、新出生的婴儿父母均参加城乡居民或职工医疗基本医疗保险的，新生儿自动获取居民参保资格，享受自出生起当年的居民基本医保保险待遇和大病保险待遇。

父母未参加城乡居民基本医疗保险的，新生儿自出生之日起3个月内办理参保缴费的,从出生之日起享受居民基本医疗保险待遇和大病保险待遇;出生3个月后自然年度内办理参保缴费的,从缴费之日起享受城乡居民基本医保待遇和大病保险待遇。

3、筹资方式：

(1)、城乡居民以家庭(以户籍为准)为单位，由其户籍所在地或者居住地乡镇人民政府、村(居)委会负责代收代缴;

(2)、无法以家庭为单位参保的各类在校学生由学校负责组织统一参保。

(3)、对农村五保、低保户等城乡困难居民，参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，由民政部门通过城乡医疗救助等渠道予以补足。

经办机构可委托金融机构代扣代缴城乡居民基本医疗保险费。

4、筹资期限：建立城乡居民基本医疗保险参保登记制度。设立缴费期，所有参保城乡居民每年的缴费期为当年的9月1日至12月31日(2016年度城乡居民基本医疗保险缴费期暂定为2015年12月1日—12月31日);享受待遇的期限为次年的1月1日至12月31日。参加城乡居民基本医疗保险，应当足额连续缴纳基本医疗保险费。超过集中参保缴费期参保缴费的，需全额缴纳包括政府补助在内的基本医疗保险费，且缴费后满3个月方可享受基本医疗保险待遇。未缴费期间和缴费后3个月内发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

(二)、基金分配：城乡居民基本医疗保险基金包含门诊统筹基金、住院统筹基金、一般诊疗费、意外伤害基金、大病医疗保险基金和风险基金，用于城乡居民门诊、住院医疗费用支付。

1、门诊统筹基金。按每人每年70元提取，用于参保居民在乡、村两级定点医疗机构门诊就诊费用的支付。

2、一般诊疗费。用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊费用支付。一般诊疗费的列支标准为每参保居民每年20元。

3、意外伤害基金。2016年按每参保居民25元提取。

4、大病保险基金。用于向商业保险公司购买服务。2016年按每参保居民30元提取。大病保险基金不另行向参保居民个人收取。

5、风险基金。根据河北省规定的提取标准和方法，我县2016年风险基金提取标准达到当年统筹基金总额的10%，用于防止基金透支。

6、住院统筹基金。用本年度的筹资总额扣除门诊基金、一般诊疗费、意外伤害基金、大病保险基金和风险金后的部分建立，用于城乡参保居民一般住院费用支付、重大疾病医疗救助、特殊疾病门诊费用支付和正常产住院分娩补助，全县统筹使用。

(三)、城乡居民基本医疗保险待遇程序及标准

1、门诊基金支付。2016年按每人70元的标准提取门诊统筹基金，用于参保居民一般门诊费用支付。乡、村两级门诊统筹基金分配比例为2：8，由乡镇卫生院根据各村的服务人口和门诊量按月进行科学、合理分配。并负责门诊统筹监管，掌控乡、村门诊费用支付金额，确保基金安全。

(1)、门诊基金支付范围

A、治疗费：肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉注射、灌肠、换药、小型清创缝合、针灸、火罐。

B、医技检查费：B超、心电图、X线、化验等常规检查费。

C、材料费：一次性输液器、注射器、敷料、导尿管等。

D、药品费:限于使用同级别规定的报销药物目录。

E、实行药品零差率的医疗机构按一般诊疗费的要求执行，不得再收取相关费用。

(2)、支付标准：门诊基金支付不设起付线;乡、村级医疗机构的门诊基金支付比例是100%;2016年每人门诊支付年封顶线为70元;家庭成员之间可以共用。也可以用于参保人员冲抵县、乡两级实行药品零差率的定点医疗机构个人自付部分费用;门诊支付基金当年如有结余，可结转下年，但不可冲抵下年度参保个人缴费。

(3)、支付方式和程序：参合农民持本人社会保障卡(居民健康卡)、二代身份证等有效证件在县内乡、村及城镇社区定点医疗机构就诊，实行刷卡就诊，录入微机的门诊费用支付由定点医疗机构先行垫付，即时结算。

门诊统筹使用统一处方，并认真填写患者姓名、疾病诊断，用药应标明剂型、剂量、用法等。严格处方用药量管理，一般不得超过7日用量。

各定点医疗机构必须通过网络软件与县经办机构联网，参保居民就诊后刷卡进入支付程序，即时准确录入费用信息，及时进行数据月结、上报。

县经办机构每月对乡镇上报的资料进行审核。每季度进行一次费用分析、核算，在预算额度内的按实际费用拨付，超出预算定额的部分由卫生院和村卫生室共同承担。

2、一般诊疗费支付标准：按参保居民每人每年20元的标准提取，乡、村级定点医疗机构按5:5比例分配。乡镇卫生院以本乡镇区划内参保人数为基数分配各村一般诊疗费总额，并按月分配，超支不补。乡镇级卫生院每人次9元，村级每人次4元。一般诊疗费支付以门诊基金支付就诊人次为基础，未进行门诊基金支付而免收一般诊疗费资金不予拨付。

3、分娩补助：参加城乡居民基本医疗保险的生育人员，符合国家计划生育政策内生育的住院医疗费用，正常产住院分娩在国家住院分娩补助项目补偿的基础上，医保基金按每例500元的标准给予补助;人工分娩(剖腹产)按住院医疗费用予以支付，实行限额补贴2000元;合并其他疾病按一般住院支付。

4、意外伤害支付：城乡居民因意外伤害(包括外伤、中毒等非正常疾病)发生的符合规定的住院医疗费支付由商业保险公司承办，各定点机构不再办理意外伤害的医药费支付手续。参保居民发生意外伤害事故到定点医疗机构救治，需在24小时内(特殊情况可延迟到48小时)向指定保险公司电话报案，由保险公司按规定程序办理。

5、对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性神经病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，I型糖尿病，甲亢，唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂等医疗救治，按省卫生计生委下发的实施方案执行。

6、大病医疗保险筹资标准、起付标准、赔付比例、最高支付限额等参照《邢台市新型农村合作医疗大病保险实施细则》相关规定执行。

7、门诊特殊疾病医疗待遇

(1)、纳入特殊疾病门诊的病种分为甲类、乙类两种，其中甲类病种有 尿毒症肾透析、恶性肿瘤、白血病、血友病、慢性再生障碍性贫血等5种;乙类病种有糖尿病伴并发症、癫痫、系统性红斑狼疮、冠心病支架术后抗凝治疗、脑血管后遗症、慢性肾炎(肾病)、类风湿关节炎、肝硬化失代偿、精神病及器官移植排异治疗等10种。

(2)、纳入程序：城乡居民患有上述疾病，需要长期治疗的，由参保个人向所属乡镇经办机构提出享受特殊疾病门诊待遇申请，本人需提供两年内二级以上公立医院提供的与其申报病种有关的全套病历及相关资料。乡镇经办机构负责所辖乡镇居民特殊疾病的申请并进行初审，合格后报县经办机构。由“特殊疾病鉴定专家组”鉴定，符合条件的，予以纳入门诊特殊疾病待遇，核发《门诊特殊疾病证》和《处方本》。

(3)、特殊疾病门诊待遇：起付线300元，报销比例为70%，甲类病种一个年度内最高限额3万元;乙类病种最高限额6000元。

(4)、被确定为享受门诊特殊疾病待遇的人员，自愿选择县内1—2家定点医疗机构作为享受门诊就诊医院，中途不应转诊;因病情需要到县外医疗机构就诊的，需在县级(含县级)以上非营利性医疗机构，否则医药费用不予支付。

8、急诊待遇。参保人员确需急诊、抢救的，在医疗机构急救后住院或门诊急救死亡的，门诊急救费用按住院医疗费用予以支付。因抢救必须使用的药品费用按照规定予以支付。

9、住院医疗待遇。

(1)、起付标准。一个医疗年度内，城乡居民在统筹区域内首次住院医疗费用起付标准分别为： 一级医院(乡镇卫生院)100元，二级医院(县医院)300元，市级定点医院1000元，转县外其他医院起付标准为2000元;多次住院的，前两次住院执行起付标准，三次以上住院不再执行起付标准;但多次在一级医院住院的，均执行起付标准。

(2)、床位费支付标准。一级医院12元，二级医院16元，三级医院20元，重症监护室50元。

(3)、支付比例。一个医疗年度内城乡居民基本医疗保险符合规定的医疗费用支付比例为：县内一级医院为90%;二级医院为80%;市级定点医院为65%;县外其他医院为55%。属于乙类项目和药品的医疗费用个人自付比例增加5%;临时外出突发疾病急诊或转往非统筹地区定点医院就医，其符合规定的医疗费用，个人自付比例增加5%;临时外出突发疾病急诊在非定点医院就诊的，个人自付比例增加10%。

(4)、参保城乡居民住院就医可自愿选择县内定点医疗机构，凭本人社会保障卡(居民健康卡)、二代身份证就医。参保城乡居民患病到县外住院的，应在住院后五个工作日内(但须出院前)将住院信息报县医疗保险经办机构备案;转市外定点医疗机构住院治疗的,须由统筹区内二级以上定点医疗机构出具转院证明,并在住院五个工作日内报县医疗保险经办机构备案。在外打工、上学或长期居住期间患病可就近到县级(含县级)以上非营利性医疗机构就诊，并在住院后五个工作日内报县医疗保险经办机构备案。县医疗保险经办机构备案电话：0319-6797552。如逾期未办理的，报销比例降低10%。转诊备案手续、提交病案资料均在隆尧县行政服务大厅办理。

10、支付范围：按城镇居民诊疗项目和药品目录执行。

11、城乡居民基本医疗保险基金对下列医疗费用不予支付：

(1)、应从工伤保险基金中支付的;

(2)、应由第三人负担的;

(3)、应由公共卫生负担的;

(4)、在境外就医的;

(5)、其他有关规定不予支付的项目费用，主要包括打架斗殴、交通肇事、刑事肇事、酗酒、吸毒、服毒、戒毒、自伤、自残、自杀、医疗事故、各种医疗技术鉴定、非疾病诊疗项目、预防保健项目等。

(6)、接受的医疗服务有专项资金补助或有医疗机构减免费用的，医保待遇将以参合农民实际支出部分为基数，按照规定待遇给予支付。

12、最高支付限额：一个医疗年度内城乡居民基本医疗保险基金最高支付限额为12万元。包括住院支付、正常产住院分娩补助、一般门诊基金支付、特殊疾病门诊费用支付等。重大疾病医疗救治、大病医疗保险补偿另行计算。

四、医疗机构管理

城乡居民基本医疗保险实行定点医疗管理。原城镇居民医保和新农合定点医疗机构(含村卫生室)，按照先纳入、后规范的原则，整体纳入城乡居民基本医疗保险定点范围;经考核不符合定点条件且未按规定整改的，取消定点资格。

医疗保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议，明确各自的权利和义务，实行协议管理。医疗保险经办机构应结合实际，制定科学合理的就医服务流程和医疗费用结算支付办法，完善医疗服务监督管理制度，通过医疗服务协议和管理制度明确对定点医疗机构的奖惩，加强对医疗行为管理，保障参保人员合法权益。

定点医疗机构应建立健全医疗保险内部管理制度，严格执行城乡居民基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议，提供合理、必要的医疗服务。定点医疗机构按照医疗服务规范要求，为患者提供合理、有效的医疗服务。定点医疗机构在接诊参保患者时，必须坚持“刷卡结算”的原则，严禁出具假处方、假票据等恶意套取医保基金的行为。定点医疗机构等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基金的，由医疗保险经办机构暂停其基金支付和服务，情节严重的，暂停或取消其定点资格;人社部门责令退回骗取的社会保险金，且这部分费用由违规医疗机构支付，并依照《社会保险法》的规定，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;直接负责的主管人员和其他直接负责人员有执业资格的，依法吊销其执业资格，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

五、基金的管理和监督

(一)、城乡居民基本医疗保险基金严格实行收支两条线管理，纳入社会保障基金财政专户，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。建立和完善医疗保险基金县级预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

(二)、人力资源社会保障部门负责对医疗保险基金的筹集、管理和使用情况进行监督检查。财政、审计部门按照各自职责，对医疗保险基金的收支、管理和运行等情况实施监督。

(三)、县内公立基层医疗机构取消药品加价，执行收支两条线后，无法及时垫付参保居民执行出院报销费用。为保障城乡居民基本医疗保险制度顺利实施，年初由城乡居民基本医疗保险基金暂拨520万元到县内公立医疗机构，做为支付参保居民住院报销费用周转金，当年12月25日前交回城乡居民基本医疗保险基金专户。

六、保障措施

为保证我县城乡居民基本医疗保险制度的顺利实施，健全医疗保障服务体系，维护广大城乡居民的根本利益，采取以下保障措施。

(一)明确职责，密切配合。人社部门要加强经办机构建设与管理，确定基金管理流程和管理办法，制定各项规章制度，积极组织人员培训。财政部门要保证配套资金及时足额到位。民政部门要加强对农村特困群体的资格认定工作，做到应保尽保。各乡镇严格按本实施方案要求收缴城乡居民自筹资金，采集、反馈相关信息;各村委会要大力配合有关的宣传和资金收缴工作。

(二)积极宣传，广泛动员。各相关部门要采取多种方法，利用多种形式，大张旗鼓地宣传实行城乡居民基本医疗保险制度的优越性、参保居民的权利和义务、支付方法和流程，引导广大城乡居民积极参加医疗保险。

七、城乡居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准、待遇标准需调整时，由县人力资源和社会保障局会同县财政局综合考虑全县经济发展水平、医疗资源分布状况、医疗消费水平、物价指数等因素，根据基金运行情况提出方案后，经县政府同意后执行。

八、本方案由县人力资源和社会保障局组织实施，并会同有关部门制定相关配套政策。

九、本实施方案自2016年1月1日起施行。