第一章

第一条  为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，提高社会保障统筹层次，增强基金抗风险能力,保障城镇职工的基本医疗需求。根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规以及省、市有关城镇医疗保险制度的规定，结合本市实际，对原《白银市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》(市政办发〔2009〕227号)予以修订。

第二条  本办法适用于本市行政辖区内的各级国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、个体经济组织、民办非企业单位(以下统称用人单位)及其在职职工、退休（职）人员和灵活就业人员（以下统称为参保人员）。

第三条  城镇职工基本医疗保险坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，保障水平与本市社会生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应。

第四条  城镇职工基本医疗保险在全市范围内实行统一政策、统一标准、统一基金、统一管理、两级经办的市级统筹模式。

（一）统一政策是指在全市范围内实行统一的制度和政策。

（二）统一标准是指在全市范围内实行统一的筹资标准、待遇水平、基金支付范围和结算标准。

（三）统一基金是指在全市范围内统一管理、调剂使用城镇职工基本医疗保险基金。

（四）统一管理是指全市城镇职工基本医疗保险参保范围、费用筹集、待遇支付、两定管理（定点医疗机构和定点零售药店）等基本政策统一由市政府制定，市人社局组织实施，建立统一规范的业务经办流程，统一完善的信息管理系统。

（五）两级经办是指市、县区两级社会保险经办机构按管理权限分别负责办理本辖区的城镇职工基本医疗保险事务，制定符合本辖区具体实际特点的参保登记、费用筹集等措施，并组织实施。

第二章  费用筹集

第五条  城镇职工基本医疗保险费由职工个人和用人单位共同缴纳。退休(职)人员个人不缴费。

（一）职工个人缴费工资基数。职工以本人上一年度月平均工资为个人月缴费工资基数。月平均工资超过本省上年度在岗职工月平均工资300％以上的部分，不计入个人缴费工资基数；低于本省上年度在岗职工月平均工资60％的，按60％计算。

（二）用人单位缴费工资基数。用人单位月缴费工资基数为全部参保职工个人月缴费工资基数之和。

（三）缴费比例。职工个人为个人缴费工资基数的2％,用人单位为用人单位缴费工资基数的6％；灵活就业人员为全省上年度在岗职工平均工资60%的8%。

第六条  自2001年1月1日以来，一直参保并足额缴纳基本医疗保险费的参保人员，退休（职）时缴费年限（含视同缴费年限）男满25年，女满20年，退休（职）后不再缴纳基本医疗保险费，继续享受基本医疗保险待遇。对2001年1月1日以来未参保或参保未足额缴费的，以及在办理退休（职）手续时累计缴费男不满25年、女不满20年的（含视同缴费年限），应当一次性缴纳不足年限（按月计算）的过渡性基本医疗保险费。过渡费的缴纳按所欠年份上年度全省在岗职工月平均工资的6%分别计算缴费。在按欠缴额补缴基本医疗保险过渡费后，享受退休（职）人员医疗保险待遇,并从补缴过渡费的当月起划拨个人帐户，次月起享受基本医疗保险待遇。

（一）2001年1月1日以前，符合国家规定的连续工龄或者工作年限，视同缴纳基本医疗保险费的年限。

（二）用人单位应当按参保人员在本单位工作期间未参加基本医疗保险的年限为其一次性缴纳过渡费。

（三）退休（职）前未参保或已参保但未足额缴费，办理退休（职）手续时必须按规定补缴过渡费后享受基本医疗保险待遇。

（四）2014年8月1日以前已改制的原国有企业解除劳动关系人员以原企业改制基准日为时间节点，自2001年1月1日至原企业改制基准日期间的医疗保险“过渡费”按照“视同缴费”办法处理，从2014年8月1日起执行。

第七条  市及各县区社会保险经办机构负责核定本级参保单位缴费额，并及时提供给同级地税部门。地税部门实施本级参保单位基本医疗保险费的征缴、清欠工作，按月汇总直接缴入市级财政专户，并将征缴票据相关联于次月5日前提供给同级社会保险经办机构，由其编制会计凭证，记录参保单位缴费情况。

第八条  机关事业单位缴纳的基本医疗保险费中应由财政承担的部分，即可由财政统一缴纳，也可由财政拔付给各单位，通过地税部门征缴。具体办法由各县区根据情况确定。

第九条  职工个人应当缴纳的基本医疗保险费，由用人单位按月从其本人工资中代扣代缴。

依法缴纳的基本医疗保险费和过渡费一经缴纳，不予退还。

第十条  用人单位依法转让、分立、合并、关闭、破产时，应当依法清偿欠缴的基本医疗保险费。

第三章  个人帐户

第十一条  社会保险经办机构为每位参保人员建立一个基本医疗保险个人帐户，个人帐户资金由下列各项构成：

（一）职工个人缴纳的全部基本医疗保险费。

（二）从用人单位或灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费中，按规定划入的部分。

（三）个人帐户的利息等收入。

第十二条  从用人单位或灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费中，按月划入个人帐户的比例：

（一）职工为本人缴费工资基数的1.5%。

（二）灵活就业人员为本人缴费工资基数的3.5%。

（三）退休(职)人员基本医疗保险个人帐户实行定额划入,划入金额参照全市退休人员人均养老金的3.5%适时调整。

第十三条  个人帐户资金用于支付门诊医药费和住院医疗费中应由个人承担的部分，可以结转使用，但不得提取现金或者挪作它用。

第十四条  参保人员死亡后，其个人账户储存额或余额(包括本金和利息)，由其法定继承人或指定受益人凭有效证件，一次性领取。无法确定继承人或无指定受益人的，个人账户中的储存额或余额并入统筹基金。

第十五条  个人账户储存额每年参考银行同期存款利率计算利息。社会保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店以及相关银行应为参保人员查询个人帐户资金情况提供免费服务。

第四章  医疗待遇

第十六条  用人单位及其在职职工、灵活就业人员按规定参加基本医疗保险并及时足额缴费的,从首次缴费起3个月后享受基本医疗保险待遇。终止基本医疗保险关系后，从停止缴费的次月起停止享受基本医疗保险待遇，但个人帐户余额可以继续使用。

用人单位和参保人员不按时缴纳基本医疗保险费的，从欠费次月起，暂停享受基本医疗保险待遇。再次缴费并补缴欠缴的基本医疗保险费后次月享受基本医疗保险待遇。欠费期间发生的住院医疗费由用人单位或灵活就业人员负责。

第十七条  建立基本医疗保险统筹基金。当年统筹基金由下列各项构成：

（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费和过渡费中，按规定比例划入个人帐户后的剩余部分。

（二）统筹基金的结余及利息。

（三）按规定收取的滞纳金。

（四）政府补助资金。

第十八条  基本医疗保险服务范围和标准，执行《甘肃省基本医疗保险诊疗项目》、《甘肃省基本医疗保险药品目录》和《甘肃省基本医疗保险医疗服务设施项目》等“三个目录”(以下简称“三个目录”)的规定。

（一）符合“三个目录”的住院医疗费超过起付标准以上的部分从基本医疗保险统筹基金中按比例支付，超出范围和标准的费用，统筹基金不予支付。

（二）参保患者在一个自然年度内因同一疾病多次住院，从第三次住院起取消起付标准，发生的符符合“三个目录”的住院医疗费按比例报销。

（三）“三个目录”中的乙类项目先由个人负担10%，再按基本医疗保险给付标准支付。

（四）在一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金支付参保患者住院医疗费累计不超过8万元，个人自付部分超过5000元以上的部分由大病保险基金按规定支付。

（五）定点医疗机构使用“三个目录”以外的自费项目，须经患者本人或其家属签字同意，且使用自费项目的费用不得超过住院医疗总费用的10%；确需超过的，须经定点医疗机构负责人签字同意，按月报经办地社会保险经办机构备案；否则从应支付给定点医疗机构的统筹基金中扣减。

第十九条  参保患者住院所发生的符合“三个目录”的住院医疗费用，按下列办法结算：

（一）参保人员因病住院须按定点医疗机构的规定缴纳住院押金，出据医疗保险证等证件。出院时按规定结清应由个人自付的住院医疗费，应由基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费由医院与社会保险经办机构结算。

（二）应由个人自付的住院医疗费，由定点医疗机构从参保患者个人帐户中划缴。个人帐户不足支付的部分由本人现金结算。

（三）定点医疗机构要熟练掌握基本医疗保险的政策规定，一次性准确结算参保患者的住院医疗费。

第二十条  社会保险经办机构与定点医疗机构的费用结算坚持风险共担原则，采取按人头付费、单病种付费等付费方式相结合的办法实行付费总额控制。

（一）依据各定点医疗机构等级，结合前三年平均医疗费水平等因素建立完善的定点医疗机构考核机制。

（二）属于单病种结算范围的住院医疗费按《白银市城镇职工居民基本医疗保险单病种结算管理办法》结算。

第二十一条  根据经济社会发展水平、基本医疗保险基金节余情况、医疗价格调整情况和医疗服务实际产生费用等情况，适时调整与医疗机构的结算标准。

第二十二条  有下列情形之一的，参保人员就医所发生的医疗费，基本医疗保险统筹基金不予支付：

（一）自杀、自残的（精神病除外）。

（二）斗殴、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安违法行为所致伤病的。

（三）交通事故、意外事故、医疗事故等超出疾病范围明确由他人承担医疗费赔偿责任的部分。

（四）进行整形、美容手术所发生的住院医疗费。

（五）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的。

（六）属于工伤保险支付范围的。

（七）按有关规定不予支付的情形。

第五章  就医管理

第二十三条  参保人员患病应就近到定点医疗机构就诊，需住院治疗时，凭《住院通知书》、《基本医疗保险证》等办理基本医疗保险住院手续。

第二十四条  急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示证件的，应当在入院3日内补办相关手续。参保人因故不能出示的，家属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。

第二十五条  参保人员因急诊不能到定点医疗机构就诊的，可到就近医院治疗。如在非定点医疗机构住院，在治疗终结后10个工作日内持接诊医院的急诊病历资料、有效发票、住院医疗费明细清单到社会保险经办机构报销。参保人员在非定点医疗机构住院发生的费用按三级医院的标准报销。

第二十六条  在有条件的定点医疗机构开设家庭病床，肿瘤等特殊疾病患者和糖尿病等慢性疾病患者需要特殊门诊用药治疗时，通过家庭病床管理并报销费用。

（一）每个县区从现有二级定点医疗机构中选择1—2家开设家庭病床，从事特殊门诊患者的确诊、治疗、供药及费用结算等业务。

（二）在家庭病床发生的医疗费按住院医疗费的规定予以核算报销。

（三）《白银市基本医疗保险家庭病床管理办法》由市人社局会同有关部门另行制定。

第二十七条  逐步建立分级诊疗制度，有序转诊制度。鼓励各定点医疗机构充分发挥自身优势，为参保患者就近治疗提供条件，引导患者就近、合理就医，逐步建立“小病进社区、大病进医院、疑难危重再转院”的分级诊疗体系。

（一）首首诊医师要根据初诊结果和分级诊疗制度，告知患者住院、转院制度，引导其合理就诊。对确需转院治疗的危、急、重症患者，要及时告知转外的报销规定，并出具转院证。

（二）从严控制转院人数。每个县区可以确定1至2家二级以上定点医院负责转院的诊断确认工作，并出具转院证明。无转院证明发生的转外住院医疗费不予报销。

（三）市社会保险事业管理局要建立完善市内转院结算平台，配合省社会保险事业管理局建立省内、省外转院结算平台，有效解决无钱就医、就医垫付资金多的问题，方便患者及时结算医疗费用。

第二十八条  参保人员有下列行为之一的,由社会保险经办部门责令退还,视情节轻重给予通报批评,暂停其基本医疗保险待遇。

（一）将本人《基本医疗保险证》转借他人使用的。

（二）用他人《基本医疗保险证》冒名就诊的。

（三）私自涂改处方、费用单据，虚报冒领基本医疗保险待遇的。

（四）利用《基本医疗保险证》在定点医疗机构开出药品进行倒卖的。

（五）其他骗取基本医疗保险待遇或者骗取基本医疗保险基金支出的行为。

第六章  定点医疗机构与定点零售药店管理

第二十九条  持有卫生部门或者药检部门颁发的有效执业许可证的医疗机构和零售药店，可自愿向同级社会保险经办机构提出承担基本医疗保险定点服务的申请，符合条件的医疗机构和零售药店，与同级社会保险经办机构签订基本医疗保险服务协议书后确定为定点医疗机构、定点零售药店。

第三十条  定点医疗机构、定点零售药店应当严格执行国家、省、市规定的价格政策和标准，执行基本医疗保险制度的有关规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度。

第三十一条  建立完善医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约机制，有效控制医疗成本，逐步将医疗保险对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。

（一）社会保险社经办机构要按照先审核后付费的原则不断优化经办流程，对参保患者的处方、病案、票据等材料进行审核，同时要处理好审核与效率的关系。对不符合规定的医疗费用，经办机构不予支付。

（二）不断优化医保信息网络，有效发挥其时时监控、分析预警的作用，对违规行为按规定程序予以及时处罚。

（三）建立健全异地定居人员住院医疗费的报销流程，通过发挥患者选择医院、监督医生的作用促进异地患者合理检查、合理治疗。

第七章  职责分工

第三十二条  市人力资源和社会保障局主管本市城镇职工基本医疗保险工作，负责本办法的组织实施。县区人力资源和社会保障局依职权负责辖区内基本医疗保险的管理和服务工作。

各县区社会保险经办机构负责办理本县区区域内各类用人单位及参保人员的基本医疗保险事务。

第八章  基金管理和监督

第三十三条  基本医疗保险基金纳入社保基金财政专户管理，实行收支两条线，分帐核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。财政部门、审计机关按照各自职责，对医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。

社会保险经办机构所需经费由同级财政预算解决，不得从基本医疗保险基金中提取。

第三十四条  建立基金监督检查制度。社会保障行政部门会同卫生、物价、药品管理等部门，聘请医疗专家、会计事务所对定点医疗机构、定点零售药店贯彻执行基本医疗保险政策和定点服务协议情况进行不定期的抽查和检查。对违规违法行为按《中华人民共和国社会保险法》的规定予以处罚。

第三十五条  建立举报奖励制度。鼓励社会各界对社会保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险政策情况实行监督。发现问题可向社会保障行政部门或纪检监察部门举报，一经查实，对当事人及责任单位按有关规定给予处罚，追究相关责任；对举报人按《甘肃省社会保险基金监督举报工作管理及奖励办法》相关规定给予奖励。

第九章  法律责任

第三十六条  用人单位、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员和参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，严格按照《中华人民共和国社会保险法》等法律法规的规定进行处罚。

第三十七条  社会保险经办机构及其工作人员在工作中利用职权徇私舞弊、以权谋私，以及工作失职造成城镇基本医疗保险基金损失的，追回经济损失，对直接负责的主管人员及其直接责任人依法给予处分。

第十章  附则

第三十八条  因传染病流行、自然灾害和突发性事件等因素造成大范围急、危、重伤病员抢救的医疗费用，由市人民政府协调解决。

第三十九条  本办法下发前的文件规定与本办法不相符的，以本办法为准。

第四十条  本办法有效期限五年。

第四十一条  本办法自2016年6月1日起施行。