为完善我市城乡居民大病保险（以下简称大病保险）制度，健全多层次医疗保障体系，切实减轻城乡居民高额医疗费用负担，有效缓解因病致贫、因病返贫问题，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）精神和《省人民政府办公厅关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》（鄂政办发〔2015〕79号）要求，结合我市实际，制定本实施方案。

一、参保对象

大病保险的参保对象为：参加我市城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗（以下简称新农合）的人员。

二、保障范围

大病保险严格执行湖北省城镇居民医保和新农合药品目录，诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。参保居民患病住院和特殊慢性病门诊治疗所发生的高额医疗费用，经城镇居民医保或新农合按规定支付后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分，由大病保险给予补偿。

三、筹资机制

（一）筹资标准。大病保险筹资标准为上一年度城镇居民医保、新农合人均筹资标准的5%左右，具体标准由市人社、卫计部门提请市政府审批后执行。

（二）资金来源。大病保险资金从城镇居民医保或新农合基金中划拨。城镇居民医保或新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保或新农合年度筹资时统筹安排，逐步完善多渠道筹资机制。

（三）统筹层次。大病保险实行市级统筹，统一政策体系、统一筹资标准、统一待遇水平、统一经办服务、统一核算盈亏。

（四）资金管理。大病保险基金实行统收统支，由市财政部门建立大病保险基金专账，独立核算、专款专用。每个合同年度的第一季度，各县（市）区城镇居民医保、新农合经办机构按照本辖区参保缴费人数和当年大病保险人均筹资标准，核算当年度大病保险资金额度，并报经同级人社、卫计和财政部门确认后，将大病保险资金从当地城镇居民医保和新农合基金专户划拨至市级财政社保专户。市级城镇居民医保、新农合经办机构根据合同约定分期分批提出用款计划申请，经市人社、卫计部门审核同意后，由市财政部门办理拨付手续，将大病保险资金分期分批拨付给承办大病保险的商业保险机构。

四、保障水平

（一）起付标准。大病保险起付标准为1.2万元。起付标准以上部分由大病保险分段按比例报销。

（二）支付比例。一个保险年度内，参保城乡居民符合大病保险保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算。累计金额在1.2万元以上3万元（含）以下部分赔付55%；3万元以上10万元（含）以下部分赔付65%；10万元以上部分赔付75%。大病保险年度最高支付限额原则上不低于30万元。一个保险年度内，每名参保患者只扣除一次大病保险起付标准金额。在计算大病保险个人累计负担额度时，不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。

五、困难群体保障

对经基本医保报销和大病保险赔付后个人负担仍然过重的患者、精准扶贫对象和无钱弃医贫困人员等困难群体实施有效保障和精准帮扶。具体办法按上级有关规定执行。

六、就医和结算

（一）就医管理。大病保险定点医疗机构与城镇居民医保、新农合定点医疗机构一致。大病保险的就医与转诊按城镇居民医保、新农合管理规定执行。中断缴费的参保城乡居民按城镇居民医保、新农合相关政策规定执行。

（二）费用结算。大病保险费用与城镇居民医保、新农合同步即时结算。参保城乡居民出院时支付应由个人自负部分的费用，涉及大病保险的其余医疗费用由承办大病保险的商业保险机构与定点医疗机构按月结算。参保城乡居民异地就医时，在实现联网结算的异地医院住院的，出院时只需支付应由个人自负部分的费用；在尚未实现联网结算的异地医院住院的，参保城乡居民个人先垫付医疗费用，再到承办大病保险的商业保险机构设在参保地城镇居民医保或新农合经办机构的窗口按规定报销。

七、保障衔接

强化城镇居民医保和新农合、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助之间的互补联动，做好政策制定、待遇支付、管理服务等方面的衔接，努力实现大病患者应保尽保。城镇居民医保、新农合经办机构要按照合同规定的权利与义务，支持承办大病保险的商业保险机构建立与城镇居民医保和新农合相衔接的服务体系和信息系统，实现城镇居民医保和新农合经办机构、定点医疗机构、医疗救助经办机构、商业保险机构必要的信息交换和数据共享。大病保险承办机构要及时、足额按政策赔付大病医疗费用；加强与城镇居民医保和新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，并发挥机构全国网络优势，推动异地就医即时结算。民政医疗救助经办机构要做好医疗救助与大病保险的衔接，在定点医疗机构实现大病保险、医疗救助“一站式”即时结算。

八、承办服务

（一）招标选定承办机构。大病保险采取政府购买服务的方式，由商业保险机构承办，根据确定的起付标准、报销范围、补偿比例、封顶线以及就医、结算管理等基本政策要求，以市为单位通过政府统一招标，选定商业保险机构承办大病保险业务，最多不超过两家。在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由市政府明确承办机构的产生办法。对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税、免征保险业务监管费，2015年至2018年，试行免征保险保障金。

（二）规范招投标与合同管理。符合鄂政办发〔2015〕79号文件准入条件的商业保险机构自愿参加投标。招标完成后，市城镇居民医保和新农合经办机构按全省统一的合同范本与中标的商业保险机构签订大病保险合同。合作期限原则上不低于3年。违反合同约定的，可提前终止合同。因发生严重损害参保人权益的，解除合同并依法追究责任。情节严重的，取消其在襄阳承办大病保险的资格，并提请保险监管部门予以处罚。

（三）建立收支结余和政策性亏损的动态调整机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。大病保险综合费率控制在实际保费收入总额的5%以内，通过招标具体确定。超过合同约定的部分全部返还大病保险基金，并划转到市财政社保专户。因城镇居民医保、新农合、大病保险政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城镇居民医保或新农合基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例由招标确定，在保险合同中载明。非政策性亏损全部由承办的商业保险机构承担。

九、监督管理

（一）相关部门要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人权益。大病保险主管部门要加强对商业保险承办机构履行大病保险责任行为的监督管理，建立奖惩和风险防范机制，维护参保人员权益。建立考核保证金制度，将大病保险年度保费收入总额的10%作为商业保险机构服务质量考核保证金，由市人社、卫计部门根据合同约定制定考核办法，组织考核工作，并依据考核结果提出考核保证金拨付意见报市政府审批后，由市财政部门与各商业保险机构据实结算，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。保险监管部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。财政部门要会同相关部门落实利用城镇居民医保、新农合基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，确保大病保险基金及时上解到位，并足额拨付，强化基金监管。审计部门要按规定对大病保险资金使用情况进行严格审计。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。

（二）承办大病保险的商业保险机构要对大病保险保费实行单独核算，专账管理，保证偿付能力。每季度要将大病保险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况、成本情况及盈亏情况报送市人社、卫计部门。要定期将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。

（三）承办大病保险的商业保险机构可对涉及大病保险的医疗服务行为进行核查。对医疗服务行为与定点医疗机构有争议的，可与医疗机构协商解决，并将协商结果与医疗保险和新农合经办机构衔接。协商不一致的，可向市人社、卫计部门申请协调解决。经核查确认争议的医疗服务行为不符合规定的，应做相应纠正。

本实施方案从2016年1月1日起执行。凡之前规定与本实施方案不一致的，以本实施方案为准。