根据河北省卫计委、河北省财政厅关于印发《河北省2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架的通知》要求，结合我县2015年新型农村合作医疗整体运行情况，制定如下补偿方案。

一、基金筹集

全县参合农民236740人，人均筹资560元，其中中央及省、市、县财政补助每人410元，农民每人缴纳150元，共计13257.44万元。

二、补偿基本模式

住院统筹+门诊统筹+大病保险补偿+门诊家庭账户补偿

住院统筹包括：一般住院、重大疾病医疗救治、正常产住院分娩；门诊统筹包括：一般门诊、特殊病种大额门诊；大病保险用于向商业保险公司购买补偿服务。

三、基金分配

（一）门诊家庭帐户

家庭门诊账户基金有余额的，可继续用于参合农民乡村两级门诊费用补偿。

（二）风险基金

根据新农合基金分配原则，要求风险基金保有额度不低于当年筹资总额的10%，用于弥补统筹基金透支风险。2016年应达到1325.744万元，2015年底结转风险基金1283万元，本年应提42.744万元。

（三）门诊统筹基金

按每个参合农民50元提取，共计1183.7万元。

（四）一般诊疗费

一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡村两级定点医疗机构的门诊补偿，按每参合农民25元提取，预提591.85万元。

（五）大病保险基金

按每参合农民40元提取，补偿封顶线不能低于30万元，大病保险基金不另行向参合农民个人收取，共计946.96万元。

（六）慢病大额门诊补偿基金

根据2015年慢病补偿情况，预提500万元。

（七）住院统筹基金

住院统筹基金为基金总额扣除风险基金、门诊统筹基金、一般诊疗费、大病保险基金和慢病大额门诊补偿基金后的剩余部分，共计9992.186万元（含意外伤害补偿基金591.85万元），用于参合农民一般住院补偿、重大疾病补偿、孕产妇住院正常分娩定额补助。

四、医疗费用补偿

（一）门诊补偿

1．补偿范围：参合农民在县内乡村两级定点医疗机构就医的门诊费用，按照《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》、《河北省乡村医生基本用药目录》及《河北省新型农村合作医疗诊疗项目目录》的相关规定予以报销药费、检查费、治疗费等。

2．补偿程序：参合农民持合作医疗证在乡、村两级定点医疗机构就诊时实行即诊即报，由定点医疗机构先行垫付补偿金并填写合作医疗证补偿记录。村级定点医疗机构或定点医院定期将门诊补偿情况登记表、处方、门诊补偿情况汇总表（补偿结算单）等相关资料送本乡镇合作医疗办事处，合作医疗办事处人员将初审结果通过网络传至县合管中心。办事处人员定期持相关资料到县合管中心报销。县合管中心根据原始资料结合网络进行复审后，将复审结果报财政部门审核并开具支付凭证，将补偿资金由代理银行拨付到定点医疗机构的银行账户。

3．补偿标准：①家庭门诊帐户补偿。家庭账户基金有余额的，以家庭为单位，可集中使用，用完为止。②门诊统筹补偿。门诊统筹补偿不设起付线，报免比村、乡两级均为50%，年封顶线每人100元，家庭成员可以共用。实行有病则补，无病不补的模式。门诊统筹补偿实行日补偿最高限额、总额预算、按月考核、定期拨付、超支不补、结余不滚存的管理办法。

（二）一般疾病住院补偿

1．补偿范围：参合农民因病在县内定点医疗机构及经批准到域外医疗机构住院所支付的药费、住院费、手术费、检查费、治疗费等，报销时按照《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》、《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》《国家基本药物目录（2012版）》等相关规定执行。

2．县内住院补偿程序：在县内各级定点医疗机构住院的参合患者，实行出院即报制。患者入院时需向定点医疗机构提供合作医疗证、身份证（没有身份证的需提供户籍证明）。患者出院后，由定点医疗机构合作医疗办事处（办公室）按有关规定进行审核和补偿，补偿金由定点医疗机构先行垫付，打印出补偿结算清单，让患者或家属签字，同时在合作医疗证上填写补偿记录。每月合作医疗办事处（办公室）持相关资料到县合管中心报销所垫付的资金。合管中心审核人员根据原始资料结合网络进行复审，复审后将复审结果报财政部门审核，财政部门审核无误后开具支付凭证，由代理银行将资金拨到定点医疗机构的银行帐户。

3．域外住院补偿程序：县域外转诊转院按照县新农合管委会关于印发《饶阳县县外转诊转院暂行规定的通知》执行。经批准到域外医疗机构住院治疗的人员，在河北省和衡水市市级定点医疗机构住院的，实行出院即报制度，由所住医院垫付患者应报销的医疗费用，并按规定留存相关补偿资料，每月由定点医疗机构持相关资料到县合管中心审核结算。在河北省内定点医疗机构（出院即报实施前）及其他二级以上非营利性定点医疗机构住院的患者，外出打工、经商、婚嫁及因事外出患病在域外医疗机构住院的人员，出院后15日内，由本人或家属持电脑打印的由财政部门监制的住院收费发票、住院费用总清单、诊断证明、病历复印件（病历首页、入院记录、医嘱单、辅助检查报告单、出院记录）、身份证（没有身份证的需提供户籍证明）、合作医疗证、转诊转院证明、打工单位或外地居住、婚嫁证件、经商证件证明（外出务工人员）报送户口所在地乡镇新农合办事处，由乡镇办事处按费用明细初审并录入微机，每月将报销资料报县合管中心复审。复审后报财政局，将补偿金拨付到患者户口所在地定点医疗机构的银行账户，患者持乡镇办事处开据的凭证和相关证件领取补偿金。

4．补偿标准

参合农民住院属补偿范围内费用的补偿标准：

在县内定点的乡镇卫生院住院起付点100元，可报销起付点以上部分的95%。

在县内定点的县级医院住院起付点300元，可报销起付点以上部分的80%（县中医医院起付点200元，可报销起付点以上部分85%；县妇幼保健院按乡级标准执行）。

市级定点医院住院起付点1500元，可报销起付点以上部分60%。

省级定点医院起付点2500元，起付点以上部分报销55%。

省外三级及以上非营利性医疗机构起付点4000元，起付点以上部分报销45%。

注：①同一参合农民同一年度内在定点医疗机构再次住院的，应再扣除起付线费用（因恶性肿瘤和脑瘫需要多次住院连续治疗的病人只扣除1次起付线）。

②参合农民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。

（三）重大疾病医疗救治

凡属河北省卫计委规定的重大疾病且经批准到重大疾病定点医疗机构救治的患者，均可纳入重大疾病救治范围。

1．实施程序

经重大疾病救治定点医疗机构确诊并实施救治的重大疾病患者，持诊断证明及相关资料并加盖救治定点机构公章的重大疾病救治申请审批表，到县合管中心批准备案，方可纳入重大疾病救治范围。

2．医疗费用补偿

（1）定额付费：对肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、甲亢、唇腭裂、终末期肾病血液透析(含腹膜透析）实行定额付费，其医疗费用没有超过定额标准的，新农合按定额的70%补偿，患者按实际发生医疗费用的30%付费，超过定额的医疗费用由定点医疗机构承担。

（2）最高限额付费：0至14周岁儿童急性淋巴细胞白血病（标危、中危）、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄，乳腺癌、宫颈癌、Ⅰ型糖尿病、0-6岁儿童苯丙酮尿症、0-14岁儿童尿道下裂实行最高限额付费，医疗费用没有超最高限额的，新农合按实际发生医疗费用的70%补偿，患者按实际发生费用的30%付费，超过最高限额的医疗费用由定点医疗机构承担。慢性粒细胞白血病门诊治疗口服格列卫（或达希钠）的，新农合对每位患者每年3个月药品费用补偿70%，患者自付30%，新农合年最高补偿额76865元，另外9个月的格列卫由患者向中华慈善总会提出申请，经审核同意后，由患者到指定的定点医疗机构免费领取。

（3）按项目付费：对脑梗死、血友病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染实行按项目付费，新农合对属于《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》及《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》的费用，县级补偿85%，市级补偿80%，省级补偿75%，其余费用由患者自付。

对上述重大疾病患者，新农合补偿时不再扣除起付线，封顶线不与新农合统筹补偿方案设定的封顶线合并计算。重大疾病患者到非救治定点医疗机构就医发生的医疗费用，新农合不予按照重大疾病补偿标准补偿，按一般住院补偿规定执行。

（4）按床日付费：确诊为重性精神病（急性期）的参合农民，到省卫计委规定的救治定点医疗机构住院发生的医疗费用，新农合按床日付费标准补偿70%，参合患者自付30%，超过按床日付费标准的费用由救治定点医疗机构承担。

重性精神病救治最长时限为120天，医疗救助每年仅限一次。

（四）慢性病大额门诊费用补偿

2016年度我县将以下三类20种慢性病纳入补偿范围。

一类：①脑血管病后遗症 ②糖尿病(合并心脑血管疾病、周围神经系统疾病、眼底病变等并发症)③心肌梗塞④慢性肺原性心脏病⑤慢性肾小球肾炎⑥慢性中度及重度病毒性肝炎⑦肝硬化（肝功能失代偿）⑧活动性结核病⑨精神病⑩结石病体外碎石⑪癫痫

二类：①红斑狼疮②肾病综合征③类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）④器官移植后使用抗排斥免疫调节剂

三类：①恶性肿瘤放化疗②尿毒症肾透析③白血病④再生障碍性贫血⑤血友病

慢性病门诊补偿标准

注：①慢性病患者经县慢性病鉴定小组鉴定、县合管中心审定发证，可在县内县乡两级定点医疗机构治疗购药，确需外出治疗购药的需经县合管中心批准备案。②慢性病患者所购药品，必须与鉴定病种相关联。③目录外药品及治疗项目不予补偿。④慢性病用药为长期口服药针剂液体不予补偿（糖尿病胰岛素依赖及三类慢性病人除外）。⑤治疗费。结石症碎石治疗、癌症放射治疗、尿毒症肾透析治疗发生的费用予以补偿。⑥检查费。三类慢病患者治疗前后及治疗过程中必要的检查费用予以补偿。肾透析患者的血液滤过器纳入补偿范围。⑥慢性病患者县内定点医疗机构购药治疗，实行即诊即报。一次购药原则上不超过一个月用药量，年报销量不超过日用量与365天的积。

具体按照《饶阳县慢性病大额门诊费用补偿管理办法》执行。

（五）住院分娩补偿及白内障复明手术定额补助

为鼓励孕产妇住院分娩，保障母婴安全，对符合国家生育政策正常产住院分娩的产妇，在国家住院分娩补助项目的基础上，新农合再按每例给予500元的定额补偿，病理性剖宫产按一般疾病住院补偿标准执行，总费用不足800元的按实际发生费用补偿。符合我省“白内障患者复明工程”条件的参合人员，在省卫计委确定的白内障复明工程定点医院进行门诊复明手术的，新农合按每例500元的标准给予补助。

五、封顶线

参合农民每人每年医疗费用补偿,不分医疗机构级别，全年累计不超过150000元，包括住院补偿、特殊慢性病大额门诊补偿、门诊统筹补偿、正常产住院分娩补助和二次补偿等。重大疾病医疗救治补偿另行计算。

六、相关规定

1．《国家基本药物目录（2012版）》的药品全部纳入新农合补偿目录，住院补偿比提高10个百分点。纳入新农合补偿目录的中药（包括：中成药、中药饮片、中药制剂、中医诊疗项目）住院补偿比例提高5个百分点，基本药物和中药不得重复提高补偿比例，提高补偿比例后补偿上限不得超过100%。

2．符合国家生育政策的新生儿出生时不再缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中一人合并计算，最高补偿额不超过一人年封顶线。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助金。

3．白血病、再生障碍性贫血、血友病患者的输血费用（全血、成分血、血液制品）按50%计入补偿范围。

4．因外出务工、因事外出患病、婚嫁县外外出经商等因病就近住院的参合农民经备案审批后，其费用按所住医院级别相应的补偿标准补偿。

5．参合农民在农业生产和生活中造成的意外伤害，纳入新农合补偿范围，由中标的商业保险机构具体承办。

6．参合农民符合大病保险补偿条件的按照省、市有关规定执行。

7．有下列情形之一的，新农合以参合农民实际支付部分为基数按照补偿方案给予补偿：

①接受的医疗服务有专项资金补助的。

②接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。

8．参加商业保险的参合农民，必须持住院发票原件进行新农合报销，在进行商业保险理赔时县新农合经办机构可出具相关手续。

七、二次补偿

为充分利用新农合基金，保证参合农民最大程度受益，对当年统筹基金结余超过15%或历年统筹基金结余超过25%的，根据结余情况制定二次补偿方案，对当年住院的参合农民给予二次补偿，使当年统筹基金使用率达到85%以上，历年结余率控制在25%以内。

八、本补偿方案自2016年1月1日起执行。

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