为保证2016 年新农合工作顺利开展，根据省卫计委、财政厅《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案（2016 版）》（皖卫基层〔2015〕25 号）精神，结合我县实际，制定本方案。
一、指导思想
以国务院“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划精神为指导，以贯彻省政府关于医改重点工作安排要求为重点，结合我县2015 年新农合运行的实际情况和2016 年基金总量分析，以“量入为出”为原则，在基金承受能力之内最大限度地保障参合农民受益最大化。
二、基本原则
（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。
（二）对必须到省、市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民因病致贫(返贫)现象的发生。
（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。
三、基金用途
新农合基本医疗保险基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。医疗事故、计划生育手术后遗症和并发症、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金，
预算分配如下：
（一）风险基金。按当年筹集基金的10%提取风险基金。
（二）门诊补偿基金。原则上，按当年筹集基金*90%* 20%予以安排。含普通门诊、慢性病、大额门诊、村医签约服务包、一般诊疗费等新农合基金支付部分。
（三）住院补偿基金。即为普通住院、按病种付费、按床日付费、特殊慢性病、意外伤害、住院分娩等补偿基金。
（四）大病保险基金。原则上，按当年筹资基金的5%左右或者按人均30 元左右予以安排。大病保险补偿政策另文规定。
（五）结余基金。当年基金结余一般不超过当年筹集基金的15%，累计结余一般不超过当年筹集基金的25%。结余基金包含风险基金。
四、省内医疗机构分类
省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。
Ⅰ类：镇卫生院及在镇(不含历阳镇)执业的一级医疗机构。
Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。
Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被评定为“三级医院”的县级医院；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。
Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9 个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。
五、住院补偿
（一）普通住院补偿。
1．省内普通住院补偿。
（1）起付线的设定。
Ⅰ类医疗机构住院起付线计算公式：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线计算公式：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1＋0.9-该医院可报费用占总费用的比例)。
有关说明：
①上年度次均住院医药费用与可报费用占总费用的比例，统计各定点医疗机构2014 年度10 月至2015 年度9 月的平均数。Ⅰ、Ⅱ医疗机构系数X 为13，Ⅲ、Ⅳ类医疗机构系数X 为15，Ⅴ类医疗机构系数X 为25。但Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类起付线分别不低于150 元、400 元、500 元、700 元、800 元。
②多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿，不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的，只设一次起付线（预警医院除外）。
（2）补偿比例的确定。
在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比见下表：
（3）住院保底补偿。
保底补偿是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例Y，则按（住院总费用-起付线）×Y 计算其补偿金额。为着力引导病人首选县域内医疗机构住院，实现基层首诊，县域医疗服务共同体试点县Ⅰ、Ⅱ医疗机构住院医药费用实行保底补偿，保底补偿比例分别为80%、70%。Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院医药费用实行分段保底补偿（见下表）。
Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院费用分段保底补偿比例（Y 值）住院费用段5 万元以下段5--10 万元段10 万元以上段保底补偿比例48% 55% 60%
有关说明：
①保底补偿，不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。
②Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构及预警医院住院患者不执行保底补偿。
（4）封顶线。参合患者当年住院及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额（不含大病保险补偿）为20 万元。
2．省外普通住院补偿。
（1）省外预警医院住院补偿。参合农民到预警医院住院，首次申报住院补偿时，县新农合经办机构履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前，其真实合理的住院费用按照（住院医药费用-起付线）*40%给予补偿，住院起付线分次计算，起付线计算方法同省外非预警医院。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，仍然前往预警医院住院的，新农合基金不予补偿。省外预警医院住院的一切费用，均不计入新农合大病保险合规费用范围。省外预警医院名单由省卫计委公布。
（2）在省外非预警医院住院。一律按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000 元，最高不超过2 万元。其可报费用的补偿比例参照省内Ⅳ类医疗机构补偿比例执行。省外非预警医院住院执行保底补偿政策。
（二）住院分娩补偿。
参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500 元。妊娠或分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1 万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1 万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。
（三）意外伤害住院补偿。
1．申请外伤住院补偿均须提供其身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和费用清单、出院小结，并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，供新农合经办机构调查备用。
2．对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、自杀、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形），新农合基金不予补偿。
3．对于喷洒农药中毒、二氧化碳、液化气等有害气体中毒的住院患者，住院补偿类型按照意外伤害补偿政策执行。
4．对无责任的意外伤害（如：摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤等情形）、学生校园内意外伤害（学校出具受伤者无自身责任证明）、≤7 岁的儿童和≥70 岁的老年人无责任的意外伤害，参照同类别医院普通住院补偿政策执行，但不执行保底补偿。
5．对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按45%的比例给予补偿，单次封顶2 万元，不实行保底补偿。
6．因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
7．兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。
8．意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。
9．意外伤害住院补偿不实行即时结报。
六、门诊补偿
（一）慢性病门诊补偿。
1．常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例按50%计算。补偿金额不足25%，按25%进行保底补偿。单一或多种合并病种设定年度补偿总额封顶3000 元。当年累计结报一次。
常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力。
2．特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，实行定期累计结报。
特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、肝硬化失代偿期、系统性红斑狼疮等。
3．上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。“慢特病”的鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
（二）普通门诊补偿。
以镇为单位全面实行门诊统筹总额预算管理，严格执行年度内门诊统筹补偿方案，使统筹基金年终结余符合有关规定。实行“按比例补偿”的费用分担共付机制。单次门诊的可补偿费用（不含一般诊疗费）的补偿比例提高到55%（含对国家基本药物和安徽省补充药品以及《目录》内中药增加的补偿比例），以户为单位对年度补偿次数或补偿金额实行封顶。健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目必须纳入签约服务包，新农合门诊统筹补偿不实行单次结算。
七、转诊
（一）县域内医疗机构间转诊。下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的，只设上级医疗机构起付线；上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的，免除下级医疗机构起付线。
（二）转诊到省外医疗机构就诊。未经转诊的，政策性补偿比例以及保底补偿比例可下降10 个百分点。但以下三类情形之一者须除外：
1．在省外医院就诊住院前3 个月内，因同一疾病在省内三级医院有过住院记录或新农合报销记录。
2．因急诊、急救在省外医院就近住院。
3．省外务工或省外常住人员在省外医院就近住院。须提供下列证据性材料之一：用工单位开具的务工证明、务工者暂住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。
办理省外转诊医疗机构为县人民医院、县中医院。
八、其他规定
（一）未参合新生儿住院补偿。符合计划生育政策的当年出生的新生儿，随参合父母自动获取参合资格并享受新农合待遇。父亲或母亲仅一人参合的，其未参合新生儿当年仅享受新农合待遇的一半，住院补偿类型按照分娩并发症执行。自第二年起，按规定缴纳参合费用。
（二）以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准，当非公医疗机构收费超出基础标准时，以基础标准作为新农合支付参考价（系统设置最高限价）。
（三）新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目。其中：单价超过5000 元的任何特殊检查治疗类项目，一律按单价5000 元计算（系统设置最高限价）。特殊检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。
（四）新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015 年后新增检查治疗类项目费用，直接按照60%计入可补偿费用。
（五）省物价部门规定可单独收费的医用材料。除新农合规定不予支付的医用材料外，单价50 元以上国产医用材料费用按照80%、进口医用材料费用按照60%计入可补偿费用。
（六）院外检查。患者在县域内医院住院，住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。有条件的县外医院参照执行。
（七）院前检查。参合患者在县域内医院住院，入院前三天在该院就本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。有条件的县外医院参照执行。
（八）参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700 元，每具小腿假肢为800 元，参合7 周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参合10 周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。
（九）计划生育特殊困难家庭新农合补偿，按照省卫计委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》（皖卫办〔2014〕6 号）文执行。
（十）捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，按同类别医院住院补偿政策执行。
（十一）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，原则上凭医药费用发票原件申请补偿，不得重复报销。
（十二）控制Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类医疗机构过度收治不设起付线患者。其不设起付线新农合住院人次占比控制在15%以内（分疗程间段多次住院患者除外）。超过规定比例的住院人次的新农合补偿费用，由收治医院承担，从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减公式：（不设起付线比例-15%）×年度某医院参合住院人次数×次均住院费用×70%。
（十三）参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4 次。达到5 次以上的住院患者，由统筹地区县域医共体牵头医院或新农合管理经办机构审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院，由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。
（十四）严格控制“三费”过快上涨。
1．“三费”同比涨幅控制指标。2015 年度“三费”占比≥65%的医疗机构，2016 年度“三费”同比涨幅应控制1%以内。2015 年度“三费”占比在55%-65%之间的医疗机构，“三费”同比涨幅应控制在3%以内。2015 年度“三费”占比≤55%的医疗机构，2016 年度“三费”同比涨幅应控制5%以内。县域外住院患者比例明显下降的，县域内医疗机构的“三费”控制指标可考虑酌情放宽1—2 个百分点。
县域医疗服务共同体试点县的“体”内医疗机构“三费”实行自我控制，可以将任务分解到科室。“体”外和县域外医疗机构“三费”控制执行上述规定。
2．超过“三费”控制涨幅以上的部分，统筹地区从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减计算公式：某统筹地区不支付某医疗机构的“三费”费用＝（该医疗机构次均“三费”涨幅-控制涨幅1或3 或5）%×某季度该统筹地区在该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构某季度次均三费。
3．按病种付费、按床日付费等执行支付方式改革的新农合住院病例不纳入“三费”统计与计算范围。省、市级新农合定点医疗机构“三费”控制指标及次均“三费”同比涨幅由省农村合作医疗管理办公室按季度统一公布，各统筹地区遵照执行并落实县域内医疗机构“三费”控制管理政策。
九、有关说明
（一）本方案自2016 年1 月1 日起施行，过去其他有关文件中与本方案规定有抵触的，以本方案为准。
（二）本方案由县卫计委负责解释。
相关阅读：
2016农村合作医疗补偿：贵州省沿河土家族自治县新型农村合作医疗补偿办法
