山西省阳泉市关于2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见

各县（区）卫生计生局、财政局：

为深化医药卫生体制改革，提高新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）保障能力，促进新农合制度健康发展，根据山西省卫生和计划生育委员会、山西省财政厅《关于新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见》（晋卫基层发〔2015〕18号）和市卫生计生委、财政局、民政局、人力资源和社会保障局、住房和城乡建设局、残联、计生协会联合下发《关于进一步做好计划生育特殊困难家庭扶助关怀工作的通知》（阳卫发〔2015〕4号）精神，结合新农合筹资增长和基金运行情况，现对新农合统筹补偿方案提出以下意见：

一、合理分配基金比例

当年可支配的新农合基金包括当年筹集基金和历年累计结余基金，其中当年筹集基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金、风险基金和大病保险基金。

（一）门诊统筹基金：根据几年来各地门诊统筹基金使用情况，原则上提取比例应不高于当年统筹基金总额的25%，用于普通门诊和特殊病种大额门诊的费用补偿支出。

（二）住院统筹基金：除门诊统筹基金、大病保险基金和按规定提取的风险基金外，其他资金均列入住院统筹基金，用于支付参合农民住院医药费用、正常产住院分娩定额补助和参照住院标准补偿的重大疾病的门诊费用等。

（三）风险基金：按规定比例提取风险基金，达到当年统筹基金筹资总额10％后不再提取。风险基金是指统筹地区用于弥补合作医疗基金非正常超支造成的基金临时周转困难等的专项储备资金。动用风险基金时,由统筹地区经办机构提出申请,同级财政部门审核,同级卫生计生行政部门核准并逐级上报,经省卫生计生委会同省财政厅审定批准后方可动用。

（四）大病保险基金：结合经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，科学测算，筹资标准原则上不低于基本医保筹资标准的5%、不高于10%。参合人患大病发生高额医疗费用，经基本医保按规定支付后，仍需个人负担的合规医疗费用纳入大病保障范围。

二、提高新农合保障水平

（一）提高门诊统筹基金保障水平

1、普通门诊实行门诊统筹总额预付制度

按照《关于规范做好门诊统筹总额预算付费工作的通知》（晋卫农〔2011〕13号）要求，认真做好门诊统筹总额预付的测算和执行工作，按规定将一般诊疗费采用总额预付的方式纳入门诊统筹报销范围。加强村卫生室定点管理，确保村级定点医疗机构全覆盖。实行统筹区域内跨乡跨村就诊补偿。

门诊统筹补偿比例不低于60%，封顶线不低于100元。门诊统筹基金结余可结转下年使用，也可按财务制度规定在统筹基金内调剂使用。

2、大额门诊扩大特殊病种范围

各县区列入大额门诊补偿的病种应不少于35种，病种范围在省定的病种名单中选择，补偿比例应不低于60%，封顶线不高于10000元。

（二）提高住院统筹基金保障水平

1.调整住院补偿方案。以医疗机构评审级别分类，确定起付线及补偿比例，不应按医疗机构属地随意调整。优化统筹补偿方案，使统筹区域内新农合政策范围内住院费用报销比例达到75%以上。严格控制报销目录外的药品、检查、诊疗项目占比和高值耗材的使用，进一步缩小政策报销比和实际补偿比之间的差距，使参合农民更大受益。具体比例如下：

注：省内县级（含县级）以上新农合民营定点医疗机构实行互认，纳入各县区补偿范围。县外未评审等级的定点医疗机构，非营利性定点医疗机构执行起付线600元、补偿比例60%，营利性定点医疗机构执行起付线800元、补偿比例55%；县内未评审等级的定点医疗机构（包括营利性和非营利性）补偿比例由各县区自行确定，原则上不高于二级医院的补偿标准；省外医院补偿比例由各县区自行确定，原则上不高于三级甲等补偿标准。

2.合理扣除起付线。原则上每次住院均需扣除起付线；当年儿童（14周岁以下）住院病人减半扣除起付线；恶性肿瘤病人年内多次住院时，只需扣除一次起付线。

3.扩大住院补偿范围。将错过缴费期新生儿的住院费用随父亲或母亲享受当年补偿，与父亲或母亲合计一个封顶线；将恶性肿瘤（放、化疗）、白血病（除慢性粒细胞白血病外）和器官移植术后抗排异用药的门诊费用纳入住院补偿范围，半年扣除一次起付线。

加强门诊与住院补偿方案的衔接，将日间手术纳入住院补偿范围，具体办法由各县区结合实际确定。

4.规范诊疗项目补偿。严格执行新农合诊疗目录，纳入新农合诊疗目录范围的诊疗项目执行以下补偿规定：大型设备检查、治疗费用按50%纳入新农合可补偿范围；用于疾病治疗的体内植入材料费用国产材料按70%纳入可补偿范围，进口材料按50%纳入可补偿范围；一次性医用材料按50%纳入可补偿范围；患者病情危急需要输血（包括：全血、血浆、红细胞、血小板）产生的费用按50%纳入可补偿范围。

5.鼓励使用基本药物和中医药。将新版国家基本药物和省补基本药物全部纳入新农合报销范围。在县级及以上定点医疗机构使用国家基本药物和中药（只限新农合药品目录内的中成药、中药制剂），报销比例提高10%。在乡级定点医疗机构住院时使用国家基本药物中的中药饮片和中成药，报销比例提高到90%。将针灸纳入新农合报销范围，引导应用中医药适宜技术。

6.提高补偿封顶线。住院补偿最高支付限额由15万元提高到18万元。列入提高保障水平范围的重大疾病不计封顶线。

7.做好重大疾病补偿工作。在全市全面推开参合农民患儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症（治疗包括低/无苯丙氨酸配方粉和低/无苯丙氨酸蛋白粉，限国产）、尿道下裂（手术治疗）、儿童先天性巨结肠、儿童先天性肥厚性幽门狭窄24种疾病纳入重大疾病保障范围，新农合补偿比例达到70%，切实减轻参合重大疾病患者经济负担。重大疾病参合患者办理重大疾病医疗救治审批，实行定点医院救治、按病种限额付费、即时结报、协议化管理。超过最高限额标准的医药费用由定点救治医疗机构承担。

8.将9项残疾人康复项目纳入基本医疗保障范围，包括运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定。参合残疾农村居民需进行9项康复治疗时，实行先备案后治疗，未进行备案和限定支付范围以外的不予支付。

9.提高住院正常分娩定额补偿标准。新农合定额补偿标准由500元提高到不低于600元。住院正常分娩费用补偿时，应首先按照公共卫生项目财政专项经费补助政策有关规定执行，其余部分再按照新农合规定补偿。

10.提高新农合农村计划生育特殊困难家庭成员补偿标准。凡参加新农合的农村计划生育特殊困难家庭成员因病就医的，其在享受户籍所在地统筹县区当年新农合统筹补偿方案规定的相关补偿政策的基础上，同时提供以下优惠政策：门诊治疗的慢性病人，补偿比例在当地规定的补偿比例基础上提高20%给予补偿；在乡镇卫生院住院治疗的，只需缴纳规定的乡镇卫生院住院起付线金额部分，住院期间基本医疗产生的费用全部由新农合基金予以补偿；在县级及以上医疗机构住院治疗的，新农合补偿比例在规定的补偿比例基础上提高10%给予补偿。

11.全面推进新农合大病保险工作，要做好大病保险与新农合住院补偿、重大疾病保障工作的衔接，进一步提高参合农民受益程度，发挥改革叠加效应，使参合农民当年住院补偿最高支付限额由55万元提高到58万元。

三、加强新农合精细化管理

（一）完善支付方式改革。全面、系统推进按人头付费、按病种付费和总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，扩大支付方式改革对医疗机构和病种的覆盖面，以县为单位，县域内医疗机构和病种实现支付方式改革全覆盖。推进省市定点医疗机构支付方式改革工作。市域内市级医疗机构覆盖率不低于80%，次均费用过高或上涨幅度过大的市级医院，必须纳入支付方式改革范围。

探索将乡镇卫生院部分病种的日间治疗以定额付费、床日付费等方式纳入住院补偿，减少门诊转住院行为。

（二）强化新农合基金监管。进一步完善新农合基金管理制度和措施，特别是加大对乡村两级门诊统筹和异地就医发生费用的审核力度，严格执行审核、支付流程和标准，加强新农合经办机构内部监督，健全新农合基金监管责任制和责任追究制度，确保新农合基金有效用于参合农民看病就医。要会同相关部门加强对新农合基金筹集、使用和管理的督导检查，保障新农合基金安全，对挤占、挪用、骗取、套取新农合基金的行为，如“小病大治”、虚增医疗费、挂床等问题，要依据法律法规及时予以惩处。要加强基金收支预算管理，落实基金运行分析和风险预警制度，严格控制新农合基金超支或结余过大，累计结余低于10%的统筹县区，一定时期内应暂缓提高医保待遇，妥善处理基金收支不平稳问题。

（三）加强定点医疗机构服务监管。根据原卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》要求，各级卫生计生行政部门，特别是县级卫生计生行政部门要进一步加强对定点医疗机构服务行为的监管，严格定点医疗机构准入退出机制。严格执行《定点医疗机构医药费用通报和警示告诫制度》，建立严格的考核评估和质量监督体系，并与垫付基金结算比例挂钩，完善新农合经办机构与医疗机构的谈判机制和购买服务的付费机制，通过谈判确定协议服务医院、服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求，签订医疗服务协议，实行末位淘汰制协议化管理。探索建立定点医疗机构信用登记管理和黑名单管理制度。

（四）完善省级定点医院即时结算工作。统一省级定点医院补偿政策，各县区方案不再对省级医院补偿政策部分进行调整，参合农民在实施即时结算的省级定点医院就医，只需支付个人承担部分，应由新农合基金补偿部分由省级定点医院直接垫付减免。

市、县要按照工作分工，专人负责信息管理工作，提高信息系统数据质量，实现省、市、县各级信息平台联网数据畅通、稳定运行、无缝对接，为即时结算工作提供持续完备的信息化保障。

（五）严格转诊管理。全省统一转诊单格式（见附件），省级定点医院住院就医全部实行纸质转诊单管理，患者应在就医时出具由县级经办机构签署意见的转诊单，不能提供的，医疗机构要履行告知义务，出院前仍未提供或转诊单无参合地经办机构盖章的，省级定点医院不予即时结算，返回参合地补偿，市级及以上定点医院住院就医也要严格转诊管理，纳入分级诊疗范围的病种未提供转诊手续的，补偿比例下浮20%，未纳入分级诊疗范围的病种无转诊手续的，补偿比例下浮10%。

对跨省就医实行指定定点医疗机构转诊。患者未按规定转诊或到非定点医疗机构就诊发生的医疗费用不予报销。

长期外出务工、求学、居住人员发生疾病，原则上需到居住地新农合定点医院就诊，并于出院后1个月内将相关材料递交所在县级新农合经办机构（特殊情况不应超过3个月），按同级别医疗机构补偿比例报销。具体办法由各县区结合实际制定。

（六）继续做好新农合住院按病种分级诊疗工作。各县区要严格按照山西省卫生和计划生育委员会《关于建立新农合分级诊疗制度的指导意见》（晋卫﹝2015﹞46号），采取有效措施，积极稳妥地推进新农合分级诊疗工作。

本意见从下发之日起执行。原有的政策文件与本意见不一致的，以本意见为准。各县区要根据本意见及时制定实施方案，并于2016年1月底前报市卫生和计划生育委员会、市财政局备案。

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